GAP-CCBC:在病例讨论中传承经验传递新知

今年,一个名叫GAP-CCBC(Guideline And Practice:Clinical Case-Based Conference)的论坛在全国很多心血管学术会议上出尽了风头,在中国南方国际心血管病学会议、香港心脏专科学院年会、中国心电学论坛2010、东方心脏病学会议、世界心脏病学大会、中国心脏大会和长城国际心脏病学会议上,都有GAP-CCBC的身影。在今日学术会议浮躁的争议中,GAP-CCBC的脱颖而出也必有其独到之处。

“医学以及与其相关的信息可以用海量来形容。当今时代,期望一个人能记住所有专业和专业有关的知识只能是一个可望而不可及的目标。在这样的情况下,教会医生怎么面对这些知识,如何归纳、诠释和在临床应用包括不断更新的指南在内的信息显得尤为重要。”在中国心脏大会期间,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会主任委员杨跃进教授在GAP-CCBC新闻发布会上如此阐述GAP-CCBC的宗旨。

这是一个怎样的平台?又演绎了怎样的不同?让我们近距离观察,或许对启迪我们的智慧、丰富我们的专业知识大有裨益。

由来

打造新型学术交流平台 让老中青都能上台唱戏

“GAP-CCBC这个想法真的是被逼出来的。”身兼数职的杨跃进教授感慨说,“作为海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会的首任主任委员,加强海峡两岸四地的学术交流是GAP-CCBC工作的重中之重,需要打造一个新型学术交流平台,让老中青几代医生都能在这个平台上唱好戏。”

杨跃进教授想到,目前无论是全国性会议,还是区域性会议都很多,但多数会议都以谈理论为主、谈实践的相对少,尤其对于临床危重急救和疑难病例的分析不足,单纯理论规范的学术推广难有实效。而海峡两岸医药卫生交流协会的交流则可以针对海峡两岸四地的特点(第一,港台地区虽然人口和面积无法与大陆相比;第二,医生的数量也相对较少,但他们与国际接轨很早;第三,诊疗很规范;第四,大陆则病例资源丰富),实现两岸四地医疗资源的互补,如果两岸四地的专家能坐在一起,各自拿出在临床上遇到的疑难、危重或有教育意义的病例来分享,再结合各自的不同培训背景与临床实践,不论是提供病例还是病例点评都会非常精彩,临床医生的收益也会更大。

于是,GAP的概念跳进了杨跃进教授的脑海:指南(Guideline)的首字母为G,实践(Practice)的首字母为P,指南和实践(Guideline And Practice)缩写就是GAP,GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循证医学证据(Evidence-based),临床实践则基于个体医学(Case-based),指南和临床实践之间存在着差距,消除二者的差距则是全球医生面临的重要问题。基于病例研讨的方式用CCBC(Clinical Case-Based Conference)表示。GAP还可理解为全球(Globalization)和个体化(Personalized),这是现阶段全球医生面临医学实践的共性问题。”杨跃进教授的这一想法得到全国很多专家的支持和赞同。

杨跃进教授认为,GAP-

CCBC的宗旨是加强两岸四地学术交流,促进学术间交叉融合,缩小指南间的实践差距,共同提高临床医生的诊疗水平。GAP-CCBC应当坚持大视野、大思维,体现面对疑难病症时多学科力量的整合,反对“管状视野”,反对脱离患者的高谈阔论。在对实际病例的讨论中让医生学会临床思维,在讨论中传承老专家的经验和思维,在讨论中实现学科之间的碰撞整合,最后窥视到疾病的完整画卷。

实录

指南往往针对某一项疾病或技术 而非患者

在大连召开的GAP-CCBC报告会上,一名医生报告了一例急性心肌梗死患者,之后在运动试验时发生了恶性心律失常(室速),又涉及转去大医院进行介入治疗,而心律失常仍时有发作,医生们又进一步考虑是否需要安装埋藏式复律除颤器(ICD)。病情和治疗越来越复杂,如何合理应用药物和技术众说纷纭。

“临床上任何病例的处理都是复杂的,就患者的处理而言,涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、心力衰竭指南和PCI指南等。”北京大学人民医院张海澄教授点评,“这其实也是指南的一个诟病:由于指南往往针对某一项疾病或一项技术,并不是针对患者,在处理复杂的临床情况时考虑的是对指南综合的掌握。而且由于临床情况复杂,现在各种指南的建议越来越多,指南变得越来越长。冗长的文件极大地影响了指南在临床实践中的推行力度。在这种情况下,除了要多学习,临床医生在遇到具体问题时,要有遵循指南的意识,脑子里一定要有这根弦儿,以便做出最好的决策。”

冠状动脉造影很时髦 却非正确的方向

很多老专家认为,现在的年轻医生不重视体检、心电图等临床基本功,过分注重影像学检查。北京友谊医院顾复生教授在点评哈尔滨医科大学第一医院心内科提供的病例时说,“这是一个影响传导系统的典型的心肌炎,临床就可以判断,根本不需要做冠状动脉造影。但现在冠状动脉造影很时髦,我认为这不是一个正确的方向。而且在汇报病例时,没有报告血气、血钾、肝脏大小、血沉、病毒感染的证据,只报告了置入和调试ICD的问题。”

不可否认,医学影像技术大大推动了医学的进展,很早就有人发出了“三个教授抵不上一台磁共振”的感叹。

北京大学第三医院陈凤荣教授认为,“我们也想到,一线临床医生很不容易,接触患者多,书写医疗文书的任务非常重。而且在医患关系紧张的今天,用客观的影像学结果当作证据,不但节省了医生的时间,也更为客观。老专家要培养年轻医生的临床思维,重视临床技能,不能片面地指责目前的临床实践存在的问题。”

GAP旨在消除指南与临床实践差距

据杨跃进教授介绍,GAP-

CCBC上交流的病例是“较复杂和疑难,或是罕见的病例,也有可能是在诊断和治疗时不易解决的问题,有的则存在一定的经验教训。“简言之,是疑难、危重、诊断不清、交叉学科的集合,需要跨学科的思维才能解决。”

海医会心血管专业委员会总干事长卢长林进一步指出,GAP-CCBC采用“以病例为中心,以问题为中心”的临床讨论模式,且所有讨论的病例都结合患者实际,并非脱离实际而泛泛空谈。

海医会心血管专业委员会副总干事长唐熠达指出,循证医学得出的证据在临床实践中进行评价并最终应用于临床,还需要临床医生根据自己的实践经验做出决策。“如果不用指南指导疾病诊疗,就如同航海没有地图。如果光看指南,不看患者,就如同学习了航海,但还没有出过海。因为没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断,可以说,此时的指南没有任何价值。”

延伸

医生诊病要将患者、病情、意愿完美结合

“医生是时代的产物。”上海第十人民医院徐亚伟教授认为,“现在这个时代已经培养不出像顾复生和邵耕这样临床功底如此深厚的专家了。因为现在医学技术进步了,单纯靠望触扣听看病的时代一去不复返了。”但是,“现代医学的特征是在临床医生的个人专业技能基础上,结合当前所能获得的最佳研究证据,同时考虑患者的价值和愿望,要将三者完美地结合。”

对于这一点,北京安贞医院马长生教授认为,“临床医生不能被理论以及诊疗技术束缚,循证医学永远不应当成为菜谱医学,不应照本宣科,并且绝不能成为束缚临床医生的手拷,临床医生应以精湛的专业技能和经验为诊疗基础。”

北京大学第一医院许玉韵教授指出,“没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断,此时最佳证据没有任何价值。因此,循证医学不但不能取代个人专长,而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练,要善于观察患者,临床基本功过硬。而且各种医学影像的阅片经验尚不能用循证医学形式表达。”

陈凤荣教授认为,“医生不仅要从患者主诉和症状体征中获取诊疗信息,而且要从人群中、从全球范围内、从过去和当时最新的学术进展中获取疾病的诊疗信息;在选择治疗方案时,必须考虑多方面的因素,不能仅凭单一的指标来判断,这就对医生提出了更高的要求。从这一点考虑,老专家对信息的获取能力显然不如年轻人,需要向中青年专家学习。”

北京大学人民医院郭继鸿教授指出,“在临床医生专科化,甚至专病化倾向很严重的今天,GAP-CCBC不仅对于培训年轻医生大有裨益,对于两岸四地、各级医院的老中青各级医生临床水平的提高也有帮助。大家在互动中交流,在交流中提高,来自于临床实践的经验远胜于‘纸上谈兵’。”