负荷量氯吡格雷、阿司匹林片治疗非ST段抬高急性冠脉综合征临床观察

[摘要] 目的 研究负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）的临床疗效及安全性。 方法 选择非ST段抬高性ACS（不稳定心绞痛/非ST抬高心肌梗死）病例170例，随机分为常规治疗组（85例）和强化治疗组（85例）。常规使用抗心绞痛药物的基础上（硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、低分子肝素5 000 U、降脂药），常规治疗组仅加服阿司匹林；强化治疗组联合使用负荷量氯吡格雷和负荷量阿司匹林。总疗程3个月。 结果 强化治疗组的疗效显著优于常规治疗组（P ＜ 0.05），心绞痛、心肌梗死（含复发）、心力衰竭的发生率也显著低于常规治疗组（P ＜ 0.05），两组死亡率差异无统计学意义（P ＞ 0.05），两组不良反应均较小。 结论 负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗非ST段抬高性ACS患者可有效降低心血管事件发生率，安全性好。

[关键词] 急性冠状动脉综合征；氯吡格雷；阿司匹林片；冠状动脉疾病；心血管事件

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（b）-0063-02

Clinical observation of therapy of loading dose Clopidogrel and Aspirin to non-ST elevation acute coronary syndrome

CHEN Haijian MO Ni LIANG Jinchun XIONG Ziwu ZHAN Yongtao

Department of Cardiology, the People"s Hospital of Gaozhou City, Guangdong Province, Gaozhou525200, China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy and safety of treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndrome (ACS) with loading dose of Clopidogrel and Aspirin. Methods 170 cases of non-ST segment elevation ACS (Unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction) were randomly divided into the routine treatment group and the intensive treatment group. Based on routine use of anti-angina drugs (Nitrates, β-blockers, Calcium antagonists, low molecular weight Heparin 5 000 U, lipid-lowering drugs), and the patients of the routine treatment group was just treated with Aspirin, the patients of the intensive therapy group were treated with loading dose of Clopidogrel and loading dose of Aspirin; total treatment course were 3 months. Results Efficacy of intensive treatment group was significantly better than the routine therapy group (P ＜ 0.05), the incidences of angina, myocardial infarction (including recurrence) and heart failure were significantly lower in the intensive treatment group than that of the routine treatment group (P ＜ 0.05); there was no significant difference of mortality in the two groups (P ＞ 0.05). The side effects of two groups were slight. Conclusion The incidence of cardiovascular events of non-ST segment elevation ACS can be effectively reduced after joint treated with loading dose of Clopidogrel and Aspirin. And it is safety too.

[Key words] Acute coronary syndrome; Clopidogrel; Aspirin; Coronary artery disease; Cardiovascular events

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是临床上常见的心血管病急症，采用冠心病介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要治疗手段之一，但对于有顾虑难以承受手术风险或因经济条件所限不接受介入治疗，和在没有开展早期介入治疗的医院，应用负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗急性冠脉综合征，起效快速、有效，安全性高，本文探讨负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗非ST段抬高急性冠脉综合征（acute coronary syndrome with non-ST-segmentelevation，NSTEACS）的临床效果，并评估安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年7月～2011年3月在我院就诊的非ST抬高性ACS患者170例，ACS的诊断标准为中华医学会心血管病学分会于2007年制订的标准[1]，具体为：①初发型心绞痛：近1个月内首次发生的心绞痛；②恶化性心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上，近2个月出现逐渐加重的心绞痛，表现为心绞痛发作频度增加、持续时间延长或痛阈降低；③静息心绞痛：在休息或安静状态下，无明显诱因引起的心绞痛；④梗死后心绞痛：即急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后24 h～1个月内发生的心绞痛；⑤非ST段抬高急性心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）符合以下3个条件：有典型缺血性胸痛病史，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）水平升高且有动态改变；胸痛发作时心电图显示ST段压低≥0.1 mV和（或）T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波，且有动态改变。患者随机分为常规治疗组和强化治疗组。其中常规治疗组85例，平均年龄（63.8±9.3）岁；强化治疗组85例，平均年龄（64.2±10.1）岁。两组患者年龄、危险度分层及合并症比较（高血压、糖尿病、高血脂等情况）差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。且除外以下情况：①有消化道溃疡；②有出血时间延长的血液病或粒细胞减少者；③严重肝、肾功能损害；④有脑出血病史；⑤无使用氯吡格雷和阿司匹林过敏等的禁忌证。

1.2 治疗方法

采用单盲对照法在常规使用抗心绞痛药物的基础上[硝酸盐类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、低分子肝素5 000 U腹壁皮下注射（每日2次，连用7 d）、降脂药]，强化治疗组联合使用负荷量氯吡格雷（首剂300 mg，随后75 mg/d）和负荷量阿司匹林0.3 g，随后100 mg/d；常规治疗组则在常规治疗基础上加服阿司匹林（0.3 g/d），随后100 mg/d，两组疗程均为3个月。

1.3 疗效判定及观察指标

疗效判定包括显效、有效和无效三级。显效：临床症状消失或临床症状大部分消失，心绞痛发作次数减少＞80%，心电图恢复正常；有效：临床症状部分消失，心绞痛发作次数减少50%～80%，或发作时间缩短，心电图改善；无效：临床症状及心电图无改善，上述症状减少＜50%或加重[2]。总有效=显效+有效。

观察各种心血管事件发生率，包括心绞痛（发作频度、程度）、心肌梗死（包括再梗死）、心力衰竭、死亡等情况。随访时间3个月。所有入选患者在入院后、3个月时均做上述指标测定及心电图、心脏B超等检查，观察记录心血管事件及药物不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件行统计分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

经治疗后，常规治疗组和强化治疗组的临床疗效见表1。经总有效率采用χ2检验，得χ2值为10.98，P = 0.000 9＜0.05，提示两组间临床疗效比较差异有统计学意义，治疗组总有效率优于对照组。

表1两组临床疗效比较（例）

2.2 两组心血管事件发生率比较

两组随访期间再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和死亡的发生率情况见表2。经χ2检验计算可知，两组的心绞痛、心肌梗死（含复发）、心力衰竭的发生率比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），但两组死亡率比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表2两组心血管事件发生率比较[n（%）]

2.3 不良反应

强化治疗组和常规治疗组各有2例静脉穿刺部位瘀斑，分别有2例和1例出现大便潜血阳性，但症状不严重，未作处理。用药前后肝肾功能未见明显异常。强化治疗组中有1例患者出现白细胞减少，经对症治疗后缓解。无脑出血及急性消化道出血发生。

3 讨论

不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死均属于非ST段抬高性ACS。其发生机制为冠状动脉内皮出现功能障碍而发生痉挛，继而出现粥样硬化斑块内炎性反应，随后血小板黏附、聚集、释放血小板因子，从而激活凝血系统，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS的主要发病机制[2]。在形成血栓过程中，血小板及凝血系统活化发挥了关键作用。因此，抗凝和抗血小板治疗在NSTEMI治疗中具有重要作用，阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶，减少血小板的血栓素A2（TXA2）生成而发挥血小板抑制作用。在急性ACS中的应用氯吡格雷可直接抑制腺苷二磷酸（ADP）与ADP受体的结合，选择性抑制ADP诱导的血小板聚集，从而抑制ADP依赖性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体复合物的激活。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中两个相互独立的重要环节，同时抑制这两个环节，较单独抑制其中一个环节，具有更好的抗血小板功效。负荷剂量的氯吡格雷（300 mg），能在90～120 min内抑制65%～75%由ADP诱导的血小板聚集[3]。首剂氯吡格雷300 mg负荷剂量与阿司匹林联合应用，其抗血栓形成作用在90 min内即可显现，在6 h内达到稳态，可降低血小板血栓形成达70%[4]。Müller等[5]认为氯吡格雷对由ADP激活的血小板聚集的抑制是剂量依赖性的，负荷剂量的氯吡格雷可产生快速而明显的血小板抑制疗效，氯吡格雷获益在服用数小时后即可出现，而如果从维持剂量每天口服氯吡格雷75 mg，则抑制作用在3～7 d内达到稳态，在稳态时血小板平均抑制水平维持在40%～60%之间[6-7]。

本研究结果表明，采用负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗治疗非ST段抬高性ACS能够更快、更强地实现对血小板聚集的抑制，能更好地控制心绞痛发作，提高临床疗效，明显降低住院期间严重缺血事件。同时治疗期间治疗组病例均无出血、过敏等较严重不良反应发生。另外，有报道[8-10]波立维还具有抗炎作用，可缩小动脉粥样硬化斑块面积，减少内膜增生性病变，能抑制动脉粥样硬化斑块的形成和发展，可使ACS的发生率明显降低。负荷量氯吡格雷联合阿司匹林片治疗急性冠脉综合征，其控制症状及降低心脏事件发生率明显优于对照组，且出血、白细胞减少及胃肠道症状等副作用无明显增加[11]，这对于稳定病情，有顾虑或因经济条件所限不接受介入治疗方法或择期PCI的患者，提供了有效方法。

[参考文献]

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（收稿日期：2011-09-01 本文编辑：张瑜杰）