交锁髓内钉治疗胫骨骨折

【关键词】 胫骨骨折；内固定；交锁髓内钉

文章编号：1003-1383(2008)03-0315-02中图分类号：R 681.8062 文献标识码：B

胫骨骨折是一种常见骨折，其治疗方法较多，有石膏、夹板、牵引、钢板、外固定支架等固定方法，我院1998年6月～2005年6月采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折85例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组85例，男53例，女32例，年龄17～70岁，平均38岁。车祸伤64例，跌伤21例。开放性骨折38例（GustiloⅠ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例），闭合性骨折47例；合并颅脑损伤15例，腓骨骨折68例；AO分型A1型6例，A₂型9例，A3型7例；B1型13例，B2型24例，B3型8例， C1型9例，C2型5例，C3型4例；开放复位置钉68例，闭合复位置钉17例。12例开放性骨折病例手术同时需行局部筋膜皮瓣转移、植皮。手术持续时间1～3.5 h，平均2 h。

2.手术方法 采用连续硬膜外麻醉。屈曲膝关节，做膝关节前正中切口，将髌韧带向两侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方、平台下1 cm正中稍偏内处开口器开口，沿胫骨嵴方向扩髓经骨折处达踝上2 cm。选择比髓腔钻小1 mm髓内钉置入髓腔，安装远侧锁钉，回敲加压骨折端，安装近端锁钉。稳定性骨折可以不安装远端锁钉而采用动力交锁，不稳定性骨折必须静力交锁。闭合性骨折闭合复位达到功能复位要求时闭合穿钉，不能达到功能复位时在骨折部位做小切口开放复位穿钉。开放性骨折软组织肿胀不能原位缝合伤口者，一期做局部筋膜皮瓣转移覆盖骨折处并供区植皮关闭创面。

3.结果 85例患者经过12～24个月随访，1例C 3.3多段开放性粉碎性骨折患者术后18个月骨折不愈合并过早负重导致锁钉、髓内钉断裂，经再次手术清除疤痕、自体髂骨植骨石膏外固定，3个月后骨折处有连续骨痂；6例骨折延迟愈合，78例骨折术后12个月骨性愈合。84例无锁钉及髓内钉松动、弯曲、断裂。所有病例无伤口感染，无膝、踝关节疼痛及活动受限。术前及术后效果对比见图片1及图片2。

讨论

1.胫骨骨折内固定方式的选择 对不稳定的胫骨骨折早期进行内固定治疗逐渐成为临床医生的共识，通常的钢板髓外固定可能需要采用较长的手术切口，以显露骨折远近端，同时剥离一定的软组织和骨膜，使得骨折愈合时间延长，骨不连风险增加；受到小腿软组织少的限制，置入髓外钢板人为增加了患肢小腿的内容，增加了软组织坏死、骨筋膜室综合征及感染的风险。而交锁髓内定具有能有效维持骨长度、轴向稳定，抗扭转力强、应力遮挡效应微弱等特点，同时具有手术切口小、组织损伤小、弹性固定、可以早期活动及部分负重等优点，成为治疗胫骨骨折的首选［1］。

2.扩髓术与非扩髓 目前国内外学者对是否采用扩髓术仍有争议［2］。有的学者则认为，非扩髓可以减少对骨折端血供的破坏、避免产热造成的骨坏死、脂肪或骨碎屑造成的血管栓塞；部分学者认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积，固定牢固；扩髓后散布于骨折端的碎骨屑增加了骨形成因子，有促进及诱导成骨的作用，缩短骨折愈合时间［3］。keating认为扩髓与不扩髓在术后感染、骨折愈合时间及骨折不愈合率等方面无明显差异［4］。本组对A、B及C2型骨折病例采用有限扩髓，使主钉顺利通过髓腔狭窄部，C1、C3不扩髓，结果满意；其中1例C 3.3型骨折出现远端不愈合并断钉，经植骨后获得愈合。

3.动力或静力固定 固定方式取决于骨折稳定性，多数学者认为稳定性好的骨折可采用动力型固定，反之则予静力型固定。利用交锁髓内钉具有能有效维持骨长度、轴向稳定，抗扭转力强等特点，对于蝶形骨折、粉碎性骨折等有短缩、旋转移位倾向的不稳定骨折，进行静力固定可产生稳定的力学环境，利于骨折愈合。稳定性骨折开始即行动力型固定，其限制了骨折端相对位移的同时可增加骨折处轴向应力，促进骨折愈合［5］。

4.合并腓骨骨折的处理 腓骨下7 cm范围内骨折需手术复位内固定，对于A型胫骨骨折可以不对腓骨进行固定，B、C型胫骨骨折在对腓骨进行固定后，处理胫骨骨折应尽可能恢复胫骨长度。本组断钉病例首次手术同时处理腓骨，出现胫骨骨不连情况下，由于有腓骨支撑，没有造成肢体过度短缩，功能满意。

5.合并颅脑损伤的胫骨骨折处理 本组15例合并颅脑损伤，影响手术的因素主要为烦躁、昏迷及生命体征不平稳。其中13例在观察生命体征平稳后（于伤后5～10天）即给予手术内固定，我们在观察患者颅脑情况没有进一步恶化、生命体征平稳的前提下争取早期手术，方便了患者的护理及进行其他治疗。对早期烦躁的颅脑损伤患者，有限的外固定技术不能保证骨折端的稳定，加上患者无意识的挣扎，加重了骨折处软组织的损伤。临床观察发现合并颅脑损伤的骨折患者骨折愈合迅速，本组2例由于其他原因分别推迟于伤后28天、54天才能够接受手术治疗，术中发现骨折端已形成大量骨性骨痂，增加了手术难度。故我们认为患者生命体征平稳与否是手术治疗的决定性因素。

参考文献

［1］徐云钦，冯水云，梁再跃，等.三种内固定在股骨干骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2002，（4）：316-317.

［2］James F.Kellam,Ladislav Nagy,Rodrigo F.Pesantez.Orthopedic Trauma Directions,2004,2:17-24.

［3］万 仑，张耀明，吕 波，等.交锁髓内针治疗粉碎性下肢长骨干骨折不愈合23例［J］.中华创伤杂志，2001，3：145-147.

［4］Wiss DA,Fleming CH,Matta JM,Clark D.Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail［J］.Clin Orthop,1986,(212):35-47.

［5］刘 岩，陈庆泉，侯春林，等.交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6：382-385.

(收稿日期：2008-03-31 编辑：崔群飞)