无症状心肌缺血诊治进展

摘要：心脏疾病是全球性致死病因之一，而冠心病是指由于冠状动脉粥样斑块（胆固醇积累、钙化或其他原因）形成而造成心肌缺血的疾病。心肌缺血发作时临床可表现为心绞痛、心绞痛等同症状和无任何症状。无症状心肌缺血分为三种临床类型：临床完全无症状的心肌缺血（Ⅰ型）、心肌梗死后的无症状心肌缺血（II型）以及心绞痛同时伴有的无症状心肌缺血（III型）。本文就无症状心肌缺血发病机制、辅助检查以及治疗方面进行综述。

关键词：无症状心肌缺血；诊治；进展

心脏疾病是全球性致死病因之一，而冠心病是指由于冠状动脉粥样斑块（胆固醇积累、钙化或其他原因）形成而造成心肌缺血的疾病。心肌缺血发作时临床可表现为心绞痛、心绞痛等同症状和无任何症状。Cohn将后者命名为无症状心肌缺血（Asymptomtic Myocadial Ischemia），亦称静息性心肌缺血（Silent Myocadial Ischemia， SMI）。这种"无症状"假象往往导致患者无法及时接受治疗，且发生猝死及非致死性心肌梗死的比率很高，显著影响冠心病患者的预后。参考近10年国内外文献，对无症状心肌缺血的早期诊断、预防以及治疗综述如下。

1 定义与分型

无症状心肌缺血的定义可以追溯到上世纪70年代，在实验室心电图监测中发现一部分冠心病患者存在ST段明显压低，却不伴有明显临床症状。至80年代多项临床研究显示ST段压低但不伴有明显症状的冠心病患者与后期的严重不良事件有关。Cohn[1]将无症状心肌缺血分为三种临床类型：临床完全无症状的心肌缺血（Ⅰ型）、心肌梗死后的无症状心肌缺血（II型）以及心绞痛同时伴有的无症状心肌缺血（III型）。

临床完全无症状的心肌缺血（Ⅰ型）：指无任何心血管疾病的临床症状而偶然被发现有心肌缺血的客观表现者。Cohn在研究中报道[1]：在无症状而发生猝死的患者中，有约25%的患者存在严重的冠状动脉粥样硬化病变。

心肌梗死后的无症状心肌缺血（II型）：是指心肌梗死患者急性期或恢复期后出现自发或诱发的心肌缺血客观表现，而缺血发作时无症状。研究显示[1]：心肌梗死后患者运动试验中无症状心肌缺血的发生率为39%～58%。

心绞痛同时伴有的无症状心肌缺血（III型）：是指心绞痛患者无症状时出现的心肌缺血客观表现或在负荷试验中出现的无症状心肌缺血。研究报告[1]：有70%～80%的心绞痛患者存在无症状心肌缺血，其发作频度为心绞痛发作的3倍，其中劳力性心绞痛占54%，自发性心绞痛占71.9%，混合性心绞痛占71%，变异性心绞痛占79.4%。

2 发病机制

无症状心肌缺血发生的确切机制仍不十分清楚，但缺血发作的根本原因即心肌供氧与需氧量之间的不平衡已取得共识。有人观察了PTCA术中球囊扩张造成心肌缺血后的一系列病理生理变化，发现短暂的冠状动脉阻塞后首先出现心室舒张和收缩功能障碍，继之出现血流动力学异常，即心室舒张期充盈压升高，然后可监测到心电图缺血性ST段改变，最后出现心绞痛症状。上述研究证实了心肌需氧量增加及氧供减少在无症状心肌缺血发生机制中起着显著甚至不可缺少的作用[2]，但也有研究者认为[3]：心脏微血管病变以及内皮细胞对缺氧的反应是导致无症状的主要原因，在无症状心肌缺血发生中也起着重要作用[4]。

3 流行病学

在冠心病稳定型心绞痛患者中，无症状心肌缺血患者比例较高。有研究显示[5]，近一半的稳定型心绞痛患者在无明显症状情况下出现ST段明显压低。糖尿病患者中合并无症状心肌缺血的比率可能更大，既往研究显示12%的2型糖尿病患者存在无症状心肌缺血，当中近50%患者核素显像提示存在明显的心肌灌注减低[6-8]。临床研究显示[9]：无症状的不稳定心绞痛患者在发病1个月～2年内较有症状的不稳定心绞痛患者不良预后较高，通常由于上述患者无法及时发现冠脉问题或行进一步的诊治，导致一旦发生症状时冠脉病变程度较重，死亡率增高。同样、对于PCI术后的患者，无症状的心肌缺血也预示的不良后果。对成功进行PCI患者的随访研究显示[10-11]：通过运动平板实验检测，术后约有14%的患者存在无症状心肌缺血，与无缺血事件发生的患者相比，由于无法通过临床症状的出现而进行进一步的血运改善，无症状心肌缺血患者PCI术后不良事件的发生率增加，预后不良。因此美国心血管联盟建议对于血运重建后的患者根据病情进行运动试验来发现无症状心肌缺血，尽早的进行进一步诊治，从而改善预后。

4 辅助检查

4.1危险因素评估 如何早期发现无症状心肌缺血人群，从而减少严重心血管事件或心源性猝死成为关注的焦点。对于普通人群或存在冠心病危险因素的人群中，一些风险评估模型可帮助我们判断患者是否需要接受进一步心血管病检测。例如，弗明汉风险系数、汇总队列方程（pooled cohort equations）及冠心病风险评分系统（SCORE）等都是可用的风险评估模型。这些模型涵盖了年龄、吸烟情况、高血压、超重（肥胖）、糖尿病、高血脂及心脏病家族史等危险因素[12]。

4.2实验室检查 高敏感性 C反应蛋白（Hs-CRP）被认为是心血管疾病最强的危险指标，可以预测心肌梗死的危险性。研究显示高敏C反应蛋白明显升高者将来发生心肌梗死的风险较正常者高出2.9倍[13]。

4.3运动平板试验 主要观察运动负荷增加时心电图ST段的变化，是目前诊断冠心病及评价其治疗效果和预后的最常用的方法。动态心电图：对于稳定型心绞痛、不稳定心绞痛及PCI术后的患者，常规心电图检测对于无症状心肌缺血患者的筛查至关重要。因动态心电图监测不受年龄、性别以及运动耐量的影响，且可监测日常活动重心电图变化，因此既往曾以动态心电图作为诊断无症状心肌缺血的实验室标准，即：24h或48h的心电图发现至少2个导联以上的ST段改变-ST段压低≥0.5mv，持续60s以上，可恢复正常或持续[14]。

5 治疗

对于无症状心肌缺血患者的治疗与有心绞痛症状的冠心病患者相同，对筛查发现无症状心肌缺血患者应进行相应的冠心病二级预防治疗，如抗血小板治疗、β受体阻滞剂、钙拮抗剂以及调脂药物。对评估高危风险的无症状心肌缺血患者应建议行冠脉造影及PCI术，同时应于术后定期评估缺血事件发生率，从而减少猝死、再发梗塞几率[15]。

参考文献：

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编辑/哈涛