血管外科新进展——微创外科在大动脉外科中的作用

摘要：微创外科于大动脉外科中应用广泛，与传统开放外科相比，具有创伤小、并发少等优点，虽尚有不足之处，但应用前景广阔。本文对常见的几种难治大动脉微创治疗技术进行概述，并阐述目前相关技术发展现状，最后做出展望。

关键词：血管外科；微创外科；大动脉外科

大动脉疾病是一系列涉及大动脉的器质性、功能性疾病，主要疾病类型包括动脉硬化闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、夹层动脉瘤等，病情可急可缓，但都可引起缺血性临床表现，病情进展性强，若诊疗不及时可致死亡[1]。在血管外科应用微创技术之前，其主要治疗手段包括主动脉疾病以开窗、架桥、永久钳夹升降手术或体外循环扩大切除术，前者虽较为安全可靠，但仅可起到缓解病情的目的，复发率极高，后者虽疗效确切但创伤大、风险高、易并发、适应证范围狭窄。近年来随着微创技术特别是腔内治疗技术的进步发展，大动脉疾病微创治疗技术发展迅速，开展病例数越来越多，成千上万的大动脉病变患者被治愈。本文对常见的几种大动脉微创治疗的应用进行概述，并做出展望。

1 几种常见难治大动脉疾病微创治疗

1.1主动脉夹层或主动脉瘤 以往开放手术是治疗主动脉夹层与主动脉瘤血管的主要方法，经数10年发展，治愈率不断提高，血管外科治疗方法逐渐得到医师与患者认可。上世纪90年代，血管腔内技术得以突破被应用于治疗主动脉疾病，因具有创伤小、病死率与并发率低等优点，迅速成为学术界关注热点，经短短数年发展，其技术、器材不断更新，迅速得到普及，开展例次逐渐增多，现已基本取代了传统开放手术。血管腔内技术顾名思义是血管腔内开展治疗的技术，可有效减少血管、皮肤创伤，目前相关研究已逐渐向扩大适应证范围、抑制并发、制造新的血管介入器材植入物等领域扩展。

血管腔内技术已适用于治疗大多数主动脉夹层与主动脉瘤，但仍有部分解剖结构复杂、合并灌注不良综合征的主动脉夹层与主动脉瘤应用血管腔内治疗难度大、风险高，致死亡率与并发率仍居高不下[1]。

腔内治疗的主动脉夹层与主动脉瘤的要点如下：①保证弓上正常血管血流供应，避免操作时造成逆撕、内漏；②操作区域内血管需满足支架放置条件[2]。目前，"杂交技术"是应用较成熟的血管腔内治疗新技术，对累及主动脉弓病变疗效较确切，该技术可通过血管移位为支架提供条件；"杂交技术"对降主动脉或腹主动脉血管分支区病变也具有一定的应用价值，但技术难度相对较大，国内开展例仍较少[3]。分支型支架被认为是最有前景的腔内治疗新型移植物，目前不乏成功报告，但技术仍不成熟。

对合并灌注不良综合征主动脉夹层与主动脉瘤，目前尚无安全、可靠的血管腔内治疗方法，多数学者认为及早干预有助于抑制再灌注损伤。

1.2 主动脉瘤及急性夹层破裂 主动脉瘤与急性夹层进展期可发生破裂，死亡率极高，且诊断不易、起病隐匿。有资料统计，24h内患者若未接受外科治疗死亡率高于50%，3个月内死亡率几乎为100%，总病死率可达90%，及时接受外科修复治疗者死亡率也仅为50%[3]。主动脉瘤进展期择期手术，病死率不足4%，但对于破裂期患者仍无有效治疗方法；外科干预抑制出血、切除主动脉瘤或修复撕脱口、恢复稳定的循环、纠正内环境紊乱是抢救的关键[4]。腔内治疗技术治疗主动脉瘤与急性主动脉夹层开展例次较多，但仍无突破性进展，病死率居高不下，但相较于开放治疗，可有效减少手术创伤，且操作快捷，可争取治疗时机，有利于纠正因出血引起的内循环紊乱，抑制多器官衰竭，从而降低死亡率，腔内治疗主动脉瘤与主动脉夹层破裂病死率约为11%～45%，而开放手术病死率达30%～65%[5]。

目前，腔内治疗主动脉瘤与主动脉夹层破裂主要不足有三点：①术前需进行动脉造影准备，明确手术路径，确认适应证，延误了治疗的时机；②对医疗器械有特殊要求，治疗进展期动脉瘤与主动脉夹层多不适用于破裂期；③腔内治疗缺少足够的论证，治疗效果与预后尚无评估标准。

1.3 颈动脉闭塞或狭窄 颈动脉闭塞或狭窄可靠、有效的治疗方法较多，微创外科、开放外科、内科保守治疗均具有一定的疗效与适应证，其中颈动脉内膜切除术是治疗的"金标准"，技术已趋于成熟，疗效较确切，且安全可靠。腔内治疗适用于合并严重器质性疾病如心脑血管疾病、基础疾病如高血压患者。有研究表明腔内治疗与颈动脉内膜切除术两者临床疗效相当，但在预后存在一定差异。目前，制约腔内治疗技术应用的主要因素如下：①尚无有效预防斑块脱落以抑制相关并发改善预后的方法；②尚无有效抑制复发的方法。有资料表明行腔内治疗颈动脉闭塞或狭窄复发率可达50%，高于颈动脉内膜切除，但腔内治疗抑制脑卒中效果较好，监测、预测、治疗后复发是今后腔内治疗技术主要研究方向。

2 微创技术治疗大动脉疾病相关技术发展

血管外科微创技术离不开新技术的发展，一项新技术往往致该领域出现突破性进展。新型材料、新的血管内支架、新的介入方法等新技术，对于扩大血管外科微创技术适应证、保障手术安全、抑制并发、改善长远预后具有重要意义。目新技术热点主要包括可降解血管支架、新型纳米涂层、生物活性受体、机器人辅助手术系统、激光消融技术等，越来越多的新技术逐渐被应用于血管外科微创治疗之中。

3 展望

综上所述，尽管微创外科应用于血管外科仍存在较多的技术难点，但发展前景广阔，相信随着越来越多的关键技术涌现，微创外科在血管外科特别是大动脉外科疾病治疗中，其适应范围将会愈加宽广。

参考文献：

[1]朱越锋.腹腔镜手术治疗腹主动脉瘤的现状及展望[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：35-36.

[2]李震，周宁新，汪忠镐.腔镜及机器人手术系统辅助下的微创血管外科[J].中国血管外科杂志，2011，3（3）：184-185.

[3]胡晓磊，舒畅，贺达仁.血管外科治疗进展与科技发展的关系[J].临床医生论坛，2010，31（3）：56-57.

[4]王深明，王斯文.血管外科现代临床的难度与热点问题探讨[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：19-23.

[5]谷涌泉，武欣.3D 打印技术在血管外科中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（3）：276-277.

编辑/王海静