我国患者在卫生决策中的作用分析

[摘要] 医学技术不断发展的同时，社会文明也不断进步，“以患者为中心”的思想促使医患共同参与医疗决策这一模式成为全世界的发展趋势。但是我国由于客观的资源分布不均和主观意识等原因，更多的患者并没有参与进诊疗决策的制定过程中。该文从共同决策的必要性、发展趋势、完成途径等方面进行综述，简单介绍我国当前医患沟通、诊疗方案制定的现状以及可行的改进办法。

[关键词] 共同决策；医患关系；知情同意；卫生资源

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）03（c）-0193-03

医学技术发展的同时，社会文明也在不断建设。现在的患者在接受医疗服务过程时，能够准确了解自己所拥有的权利、界定自己在医患关系中的地位。此外，患者也愈发强烈希望能够参与自己的病情决策。近年来，患者参与医疗决策开始受到广泛关注。世界卫生组织认为，患者参与医疗决策不只是满足患者的愿望，更多的则是反映了人们在社会的、经济的、技术层面的需要。在一些西方国家，患者参与医疗决策已经是法律程序的一部分，且为很多西方国家所倡导。而从全球视角来看，现代医学的一大发展趋势就是医生和患者共同决策。尊重患者意愿，积极引导患者参与相关决策已经成为评估医疗服务质量的重要指标之一。相对而言，国内对于是否应该鼓励患者参与自身相关的决策仍有不小的争议。我国现阶段医患共同决策已经越来越受到医患双方的重视，但是现状仍与理想状态存在较大差距。如何做到向医患双方互相尊重、共同决策的新模式的转变，是缓解我国医疗领域医患对立的重要问题。

1 医患共同决策的概述

最近几十年来，全世界的疾病谱和死因谱持续改变，越来越多的慢性疾病占据死因谱、疾病谱的主要位置。为了应对这种变化，医学干预模式也相应的发生转变，将和慢性疾病相关的因素，包括性格、行为、生活方式、心理等纳入考虑，将这些因素纳入考量的医疗模式就是医患共同参与决策的医疗模式。

患者参与的医疗决策是指，患者和医务人员通过共享信息，进而建立共识，继而选择首选医疗决策方式。由于医生和患者同时参与，将各种可能情况纳入考量，因此在双方互相理解的基础上，共同决策往往能制定出最适合患者个体的医学选择。相较于传统的单纯告知模式下，患者独自单凭自身好恶作出决定和家长作风模式的医生全权定夺，医患共同参与这一模式显然更符合“病人为中心”的思想，医生负责提供决策所需的医学知识、经验，患者则可根据医生提供的信息和建议，结合其实际情况以及主观倾向，进而深入沟通，做出决策。由于医生充分了解患者的喜好并给予患者关怀，满足患者的心理需求，因此最可能做出对患者最优的决策，这样看来，共同决策显然更为合理。

2 我国医患共同决策的现状

由于一些其他原因，我国对于保护患者的知情同意权起步较晚，因此我国医患共同决策的理念发展缓慢，仅停留在一些慢性病治疗和高端医疗中。更为明显的不足在于过重的治疗负担削弱了医生对患者的关怀。大型公立医院的过度扩张，病人数量的严重超标，导致很多医生几乎没有时间向患者及其家属详细说明病情。在这一大背景下，书面同意书作为我国医生告知、联系患者的最常见形式，却有着文字冗长，信息表达不清等致命问题，某些时候反而还成为医患之间知情同意的障碍，常常引起患者及其家属的反感和抵触。

1982年颁布的《医院工作制度》中关于“手术前必须由病员或者家属单位签字同意”的规定是我国最早关于患者知情同意的法律法规。而到了1994年，《医疗机构管理条例》第三十三条增加了“必须征得患者同意”的条款，并在实施细则第六十二条规定“医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利；应当向患者做必要的解释。”这是我国第一次明确规定患者知情同意的权利和医务人员告知义务的相关法规。随着之后逐步颁布了《执业医师法》《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范实行》，我国对于患者知情同意权的保护逐步走向完善，范围也逐渐扩展到整个医疗服务过程中去。即使我国医疗卫生系统关于患者知情权的条款日趋完善，但是关于治疗过程中患者对于自身每一阶段的诊疗决策还是参与甚少，知情权，更多的还是仅仅是体现在术前告知这一方面上。只有患者和医生都真正意识到“患者为中心”、我国医疗卫生资源分配不断均衡化，我国的医患共同决策才能有长足的发展。

3 医患共同决策的重要性

在具體的医疗服务过程中，医生如果能主动地向患者说明其风险和后果，往往能够赢得患者充分的理解支持以及同意和配合。在当前的医疗决策背景下，医生与患者共同决策有着十分重要的意义。

3.1 正确的诊疗方案

许多疾病存在着多种治疗方案，每种方法各有利弊。很多时候患者不是很清楚各种方案具体的疗效以及后果是什么，结果就是，当最终治疗结果和自己预期的、或是理解中医生的表述有差距时，容易产生激烈的矛盾。在这种存在可选择的若干不同治疗方案的情况下，患者一般具有一定的主观偏好。医生如果没有充分了解患者的喜好，做出的决策有可能与患者的意愿产生冲突，也就不可能让患者满意。根据一些相关论文和真实案例，很容易发现，那些与医生共同决策，充分了解自身疾病情况以及治疗方案的效果的患者们的选择往往和没有充分了解状况、没有和医生交流的患者是截然不同的。

3.2 和谐的医患关系

目前医患关系非常紧张、医疗纠纷日益增多。这些现象的产生，很大程度上是由于医患双方对于知情决策权上存在认识上的差异。医生和患者对知情同意权以及医疗决策有着不同的理解，这导致他们的立场往往对立。患方认为，作为医疗服务的购买者和消费者，他们理应得到和医生平等、频繁的沟通机会，但是医生往往认为虽然知情决策时有必要的，但是患者并不能从专业且客观的角度来准确评价患者的病情，某些情况下对治疗疾病反而有着负面影响。现实是，医生和患者在相关的知识、信息的储备和获取方面确实处于一种不平等的状态。以前，患者别无选择只能依赖医生的专业知识，不得不信任医生的所有处置。而现今社会信息发达，各类信息真假难辨，严重混淆患者及其家属的视听，导致患者较以前更易产生不满，进而导致质疑医生的水平和医德。然而这是可以避免的，如果医患之间能够及时交流，互相建立良好的合作关系，医生能够做到充分引导患者做出理性的、自愿的选择，那么当患者对治疗结果有着切合实际的期待，对可能的负面消息有着充足的心理准备，发自内心的信任并愿意与医生合作时，医生的工作会轻松很多，医患关系也会更和睦。

3.3 降低医疗费用

由于患者一般都缺乏医学基本知识，不能够正确的认识疾病。若医患沟通不顺，容易使患者执行治疗方案时不听从医嘱，继而导致疾病治疗不彻底，引起患者再住院或延长治疗时间。这些都会引起医疗费用的增加。但若医患共同参与决策，患者能提前了解治疗过程中可能存在的问题并做好心理准备，与医生探讨如何规避或减轻这些问题所带来的影响。这样，在相互信任的前提下，患者往往会顺从医生的治疗方案，减轻医疗费用。

4 达成医患共同决策的途径

共同决策有4个主要的特征，即，医患双方共同参与、双方共享相关信息、双方需通过不断沟通建立共识、在此基础上达成协议，共同实现。基于这四个特征，目前我国推进医患共同决策应使用的办法是：①医生应该主动告知患者所有可选择的治疗方案及其相关信息（疗效、益处、风险），并帮助患者做出最适合的决定；②患者应该明确表达自己的偏好，并及时告知医生自己对诊疗方案的设想；③医生可以在患者就诊中借助讨论等方式，让患者积极参与。医生应该做到换位思考，以人为本，以患者为中心；④患者接受治疗中，应主动提出自己对于当前治疗方案的疑问，以寻求更高质量的诊疗服务。此外，为了促进医患共同决策，我国在医疗制度、医患观念等方面也亟待改进。

4.1 卫生资源分布严重不均

从制度层面来看，我国医疗资源过度集中在大城市大医院，导致这部分医疗机构的患者数量过多，医生无法将时间花在与病人细致沟通上，这才导致医患沟通不畅。若要从根本上解决这个问题，我国应引导国民认清不同级别的公立医院的定位和职能，指导所有患者科学求医，理性求医。同时，也要避免大医院的过度扩张，让医疗资源能够均衡分布，让医生有更多时间和条件去和患者沟通病情，了解他们的需求。

4.2 改变医生对于医疗决策的观念

满足患者健康需求是所有医疗行为的根本目的，因此，医务人员首先要转变观念，不应该将患者对于病情的理解看作业余，而应该认真倾听患者的观点。此外，医生也应该去主动了解患者的家庭经济背景，尝试去把握患者心理状况及情绪变化，从而建立相互信任的医患关系。医务人员的行为在促进医患共同决策上有着至关重要的效果，不仅因为医务人员是获取患者疾病信息的主要来源，还在于医务人员的引导和鼓励对患者参与决策十分重要。如果医生不能做到主动和患者沟通病情、商讨治疗方案，患者倾向于认为医生没有时间且没有意愿提供咨询，因此患者往往不会主动向医护人员获取信息。相反，若医务人员与患者主动交流，可以使患者了解疾病，增强相互之间的信任感，从而提高治疗决策的积极性，减少冲突。

沟通的同时也应掌握技巧。良好的医患沟通在决策中起到重要的作用，大多数患者希望可以和医务人员最大限度地交流疾病信息，讨论治疗方案，因此，只有让患者真正了解到决策内容和疾病背景，才能使得患者从正确的角度来配合医生。据国外相关调查，经过决策沟通培训的医务人员可显著提高患者参与诊疗决策的积极性。上述举动都会帮助医生和患者之间建立信任，使得双方易于达成决策共识。

5 医患共同决策需要注意的地方

5.1 临床决策应因人、因地而异

临床决策受当时当地的医疗水平以及家庭经济环境的限制，还因充分考虑患者的精神心理状态。每个患者都是一个单独的病例，每个人的情况都不尽相同。只有以人为本，正确应對才能抗击疾病。

5.2 信息不公平而使得患者决策不适宜

不少相关论文都中提到了患者决定的优先权这一问题。这些文章都会提出如下观点：“医生和患者应该共享所有的医学决策”“决策时患者应该拥有优先权”等等。但是临床实践中经常会遇到的情况是——患者或家属听完医生介绍后回答：“医生定吧，我们不懂。”在当前这个信息快捷共享的年代，患者可以从各种途径得到大量医疗信息。但是患者是外行，他们在网上只能查到目前国际、国内最好的治疗是什么，但是却不可能了解他们所面临的这一单个病例的特点。因此患者往往一边表现出相信医生的诊断，一边又自己尝试自己验证医生的诊断是否正确。然而患者缺乏系统、规范的医学知识，很难做出正确的判断，这就为医患矛盾埋下隐患。若要患者参与医疗决策，医务人员必须使患者充分了解相关信息。例如，医生可以介绍出不同治疗方法的成功率、可能副作用或对患者造成损害的概率等信息。只有信息完全公平，患者才能最大程度保护自己的权益。在保障自身权益下，患者才能毫无保留的将自己交付给医生。只有这样，才能达成真正的医患双方共同决策。

6 小结

综上所述，医患共同决策的诊疗模式有着绝对的优越性，可以在合理诊疗、降低费用、缓和医患矛盾等方面产生作用。但是现在在我国，由于医患双方的思想观念所限，以及卫生资源分布极度不均匀，我国医院能真正达到医患共同诊疗决策还有较长的道路要走。此外，在寻找达成共同决策途径的过程中，也要意识到每个患者由于受生活环境、背景等既定因素影响，患者的个人观点往往会存在不科学、不可行的问题。这种时候就需要医生有自己的判断，肯担责任，灵活变通，用自己的沟通技巧以及良好的态度努力让患者依从科学可行的诊疗方案，使得患者利益最大化。

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（收稿日期：2016-12-24）