农村老年胆囊结石患者双向转诊过程中单病种临床路径的应用

[摘要] 目的 探讨单病种临床路径在农村老年胆囊结石患者双向转诊中的应用效果。 方法 选取2013年10月～2014年10月在苏州大学附属常熟医院（以下简称“我院”）行腹腔镜下胆囊切除术60岁及以上患者46例，随机分为试验组（n = 23）和对照组（n = 23）。试验组患者从入院手术到出院转回常熟市辛庄镇卫生院后续治疗均按胆囊结石单病种临床路径模式管理实施连续医疗护理；对照组患者则按传统治疗方法处理，痊愈后从我院直接出院。对两组患者的医院平均住院时间、抗生素使用时间、总住院费用、患者满意度等指标进行对比分析。 结果 试验组患者在平均住院时间、抗生素使用时间、总住院费用、患者满意度等方面均明显优于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 单病种临床路径在农村老年胆囊结石患者双向转诊中效果明显，值得推广。

[关键词] 临床路径；胆囊结石；双向转诊

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0145-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of clinical pathway of single-disease in dual referral mechanism of rural elderly patients with gallstone. Methods 46 patients （≥60 years old） who received laparoscopic cholecystectomy （LC） in Changshu Affiliated Hospital of Soochow University （"our hospital" for short） from October 2013 to October 2014 were collected. The samples were randomly divided into the path group and the control group， each consisting of 23 cases. Patients in the path group received continuous medical care according to clinical pathway of single-disease in our hospital and were referred to Xinzhuang Health Center after operation. The whole treatment followed the clinical pathway of single-disease management. The patients in the control group were treated with traditional treating method and recovered directly in our hospital. The average days in hospital， time of antibiotic use， the hospitalization costs and patient"s satisfaction were compared and analyzed in both groups. Results The average days in hospital， time of antibiotic use， the hospitalization costs and the patient"s satisfaction in the path group were all better than those of control group （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The clinical pathway of single-disease has obviously positive effect in the dual referral of elderly patients with gallstone and is worth of promoting.

[Key words] Clinical pathway； Gallstone； Dual referral

我国目前实行的双向转诊制度是按照患者疾病的实际需要，实现上下级医疗机构之间的资源共享，让患者在各级医院合理治疗[1]。而临床路径（clinical pathway）是由医务人员针对某种疾病的诊治过程所制订的对时间和工作计划有严格要求的诊疗护理计划，可以减少医疗资源的浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[2]。在目前的医疗改革中，将临床路径与双向转诊制度相结合，不但可以解决农村常见疾病患者的就诊问题，而且可以提高基层卫生院的医疗技术水平，缓解患者的“看病难、看病贵”问题。本研究以农村常见的胆囊结石为例，通过对比分析2013年10月～2014年10月期间在苏州大学附属常熟医院（以下简称“我院”）就诊的46例60岁以上农村患者行腹腔镜胆囊切除术的诊疗过程及术后恢复情况，为农村常见病种的临床路径实施及双向转诊工作的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院行全麻腹腔镜下胆囊切除术60岁及以上老年患者46例，随机分为试验组（n = 23）和对照组（n = 23），其中男18例，女28例，年龄62～76岁，平均（68.9±3.4）岁。经统计学分析，两组患者年龄、病情严重程度、有无基础疾病和手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 临床路径的实施与转诊管理

我院与常熟市辛庄卫生院成立“医联体”模式统一管理，由我院派相关科室专家至辛庄卫生院驻点支援，开展相关业务和临床路径工作培训，定期组织专家组督查指导。医院成立临床路径管理小组，由科主任、护士长、床位医师、床位护士组成，按照临床路径流程统一制订表格。对照组患者按传统的治疗模式处理，由门诊诊断明确后入住病房，完善术前检查及术前准备，择期手术。术后常规预防感染，痊愈择日由我院出院。实验组患者在门诊诊断明确后选择入院时间，入院前告知临床路径及术后转诊相关实施细节，征得患者同意。入院前对实验组患者详细解释路径相关内容与作用，得到患者同意后签署知情同意书。入院当天完善辅助检查，若检查结果无异常则签署手术知情同意书，后于入院第2天手术，术前半小时预防性应用抗生素1次。术后1～2 d肛门通气后转回辛庄镇卫生院继续治疗，痊愈出院。术后两组患者均未出现胆瘘、切开感染等术后并发症。试验组从入院到出院转回社区均纳入胆囊结石临床路径管理，并按照已制订的临床路径流程实施诊疗服务。入院后由临床路径管理小组成员共同对患者进行管理，在临床路径流程表格上对已执行的医嘱打“√”，若有变异情况，要详细记录并且每日由床位医师、护士各自签名确认。辛庄卫生院医护人员对转回的患者每日严格按照路径流程治疗，对患者继续执行相应医嘱、完善术后恢复评价。如辛庄卫生院医护人员发现患者病情出现变异情况，应及时向我院临床路径管理小组汇报，由科主任直接负责，分析研究可能出现的病情变化，制订下一步治疗措施。所有患者出院后2周后门诊复诊，通过门诊复诊及电话随访的方式随访所有患者3～9个月，了解患者对治疗的满意度评价，出院后随访率为100%。

1.3 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

我国是个拥有13亿人口的大国，而农村人口占很大比重。随着人们生活水平的提高，农村居民患病后很多也是直接到城里三级医院就诊，或者虽然开始在基层医院就诊，后来因病情较重转诊至大医院，但病情缓解后不愿再转回基层医院，从而导致大医院就诊人满为患，加重了“看病难”的情况。双向转诊制度是根据患者的病情严重程度在上下级医院之间实现转诊，可分为横向转诊和纵向转诊，在我国常用的是纵向转诊[3-4]。从目前全国的情况看，双向转诊机制的正常运转还存在一定的难度。主要原因有：①基层医院医疗水平较低，投入不足，缺乏对患者的吸引力。因此提高基层卫生院的人力资源配置，对促进双向转诊、增强农村基层医疗服务的连续性有重要作用[5]。②患者对社区医院缺乏了解和信任，甚至有的上级医院对基层医院也存在不信任，不愿意让自己救治的患者在痊愈前回到当地医院。③医保农保报销制度的制约。经济问题始终是农村患者考虑的大问题，没有有效的经济激励措施，导致双向转诊工作尤其是由上向下的转诊进展缓慢。④患者病情好转后担心转回当地基层医院后病情复发。⑤社区医院医生自身积极性不高。在当前的医疗环境下，基层医院的医生存在一定程度的畏难情绪。但双向转诊制度的实施很有必要性，因为双向转诊能有效地提高医院运行的效率，一定程度上解决患者的“看病难”问题[6]，实现上级医院与社区基层医院不间断地对患者进行诊治。双向转诊与临床路径相结合使我国现有的医疗卫生资源能够更加合理地应用，从而保证每位患者能够获得最合适的治疗[7]。

单病种临床路径是指针对某单一疾病建立的一套标准化治疗流程，运用循证医学结果来指导疾病的治疗和护理，起到规范诊疗行为，减少人为因素导致的变异，从而达到降低医疗成本、提高诊疗质量的作用[8]。它以减少平均住院时间、降低医疗费用为特征，按病种来设计最合适的诊疗流程，实现对治疗过程进行监管的目的[9]。在本研究中，实验组患者平均住院时间的降低，从而直接减少了住院支出费用，而且通过增加患者可以下床劳动的时间，使间接医疗成本下降[10]，提高了患者满意度。而且规范了抗生素的使用，减少了单纯性胆囊结石患者抗生素使用时间，减轻患者经济负担。实施临床护理路径是实现护理工作连续性，提高护理服务规范化、科学化的重要方式[11]，为了使临床医护人员更加顺利地执行与贯彻临床路径，应由临床路径管理委员会负责开展临床路径实施前县级医院和镇卫生院医师的培训工作，提高医疗技术水平，增加治愈率[12]。在培训过程中，尤其要注意变异情况的处理。引起变异的原因很多，可能来源于医务人员、患者或医院其他部门，通过分析变异的原因，制订相应的对策，因而临床路径的变异管理就是将一个病种的诊疗流程不断改进的过程。临床路径作为以患者为中心的管理模式，在国外历经了30多年的临床实践，已经成为有效保证医疗质量和降低医疗费用的一种科学方法，符合我国目前的医改目标。我国的临床路径工作始于20世纪末，现在有300多种疾病已经建立起相应的临床路径[13]，通过以最低廉的费用让患者获得最佳的医疗服务，同时，因为患者从开始的知情沟通就参与进来，增进了医患之间的沟通与交流，有效地提高患者满意度[14-15]。在本研究中，实验组的患者满意度明显高于对照组。

通过本研究结果显示，农村老年胆囊结石患者在镇卫生院和县级医院之间实行双向转诊临床路径，能够显著地降低患者的医疗费用，缩短患者的治疗时间，提高患者的满意度等，通过临床路径为双向转诊提供连续性的诊疗及护理服务管理，由临床路径解决“看病贵”问题，双向转诊解决“看病难”问题，二者结合，建立起各级医院和患者之间的信任，从而促进医疗改革的推进。

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（收稿日期：2014-10-12 本文编辑：张瑜杰）