[年医疗质控方案]医疗质量质控方案

2021-11-02 10:46:57 | 浏览次数:

竹溪县中医院 2017年医疗质控方案 这次会议,既是绩效考核落实会,也是2017年的医疗质控会。

2016年医务管理工作在院领导的正确领导下,大力支持下,各科室密切配合下,取得了一定的成绩:
一是健全了质控组织,组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织;

二是质控到位,坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查,达到全覆盖,共组织检查活动达40余次,并及时召开医疗质量通报会,对我院的医疗质量有了积极的促进作用。

三是管理下沉,充分发挥了二级质控作用,坚持每月对各科室进行考核,坚持每月出一期质量通报,使科室管理工作逐步规范;

四是以病历质量为抓手,抓好环节质量和终末质量控制,全年共检查的病历300余份,发现问题病历100余份,对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分,并进行了督导整改,使我院的甲级病历率逐步提高。

五是组织培训到位,组织全院医师参加院级培训三次,组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。以科室为单位经常性的组织业务学习,讲座,年轻医师的三基水平得到了很大提高,今年考过执业医师达5人,执业助理医师达6人。

六是医疗安全得到保证,降低不良安全事件的发生,召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会,医疗纠纷发生率比往年大幅度下降,今年共发生纠纷4起,医疗投诉11次,都得到了有效妥善的处置。

虽然取得了一定的成绩,但也存在了诸多不足,主要是制度落实不足,执行力不强,奖惩兑现不到位。

2017年的医务管理工作到底怎么进行;
医疗质量如何保证;
如何确保医疗安全;
医院绩效考核办法怎么落实;
省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓;
我们医院的突出问题怎么整改;
管理制度、执行力如何着陆。是这次会的主要议题:
我认为:开展如何工作,归根结底就是游戏规则,只有定好的游戏规则,操作起来才便于执行。【玩有玩的规则:比如:打牌有打牌的规则:10元还是20元,上楼还是不上楼,查叫还是不查叫等等,这些规则都要提起讲好,操作起来就不会赖皮。】【管理有管理的规则:如来自管理思维中,一个小聪明毁掉的前程的小故事:“有个女孩刚毕业就去了法国,开始了半工半读的留学生活,渐渐地,她发现当地的公共交通系统的售票处是自助的,也就是你想到那个地方,根据目的地自行买票,车站几乎是开放式的,不设检票口,也没有检票员,甚至连随机性的抽查都非常的少。她发现了这个管理上的漏洞,或者说以他的思维方式看来是漏洞,凭着自己的才聪明劲,精确地估算了这样的一个概率:逃票而被查到的比例大约仅为万分之三。从此之后,她便经常逃票上车。四年过去了,名牌大学的金字招牌和优秀的学业成绩让她充满了信心,开始频频的进入巴黎一些跨国公司的大门,推销自己。这些公司先是热情有加,然而数日后,却又婉言相拒,一次次失败,是她愤怒。最后一次,她冲进了某公司人力资源部经理办公室,要求经理对于不录用给一个合理的理由,然而,结局却是她始料不及。因为查了她的信用记录,发现有三次乘公交车逃票被处罚的记录,给出的结论是,不尊重规则,且善于发现规则中的漏洞并恶意使用,不值得信任。”】第一个例子,就是要提前制定规则,大家在一起才会玩的开心,不会扯皮。今天我们在这说的就是制定规则的过程;
第二个例子,就是要遵守规则,发现漏洞不要恶意使用。在今后的医务管理中,就是要遵守规则,就不存在得罪人了。同时,更不要发现漏洞不要恶意使用。在以前的检查中,就有这样的现象发生,这个星期到我们科室检查了,下个星期就不会来检查,质量开始下滑,书写不及时。为了堵住这个漏洞,今年的检查实行随意性和随机性,不定时。对于工作不配合的,也可以盯着某一个科室,直到消灭漏洞为止。上午我在办公室看电子病历,下午到科室抽查纸质病历,指着靶子打。而且到那个科室没有规律。也就是说,既然到了某个科室,是带着问题去的,也必然会查到问题。当然,这个游戏规则也包括我们的执行者,如果不能严格执行,就会失去制定规则的意义。

今天,我们探讨的是我们医院在医务管理上的规则。2017年的医务管理工作:是以质量管理为主线,以《医院绩效考核办法》为蓝本,以重点问题专项整治为抓手,重点整治我院存在的突出问题。重点是强化落实。强化执行力度。尊重游戏规则,尊重管理规则。

《医院绩效考核办法》中,对于医疗质量考核给了8分值,如何运用好这8分值,是2017年医疗质量管理工作的重点,也是制度落实的关键点。对于医疗环节指标中的10分值,医务管理也占了很大的分值,如运行病历上交及时性,出院7日内未上交扣0.1分,一月内仍未上交扣1分,实际是扣1.1分,占了很大的份额;
抗生素使用达标率(住院病人不超过60%,门诊病人不超过20%),随机抽查10归档病历,(几率还是相当的高)每上升1%扣0.1分;
工作纪律对于医务部分主要是各种培训,迟到、早退扣0.1分,缺席再扣0.1分。临时性任务不服从安排的一次扣0.5分。

医疗质量考核8分值将以月考核、病历质量及核心医疗制度执行考核为主。

一是加强月考核,主要考核科室的质量管理,以落实科室几大质控的记录本为主。每月20日科室考核。满分100分,占绩效考核分值的20%。

1)、医疗质量持续改进记录本:(25分) 要求:质控记录完整,无缺项。每周科内质控检查一次,内容完整,检查涉及科室管理方方面面,改进措施得力,操作性强,有对上周的改进效果评价分析。

处罚:缺一周未记录扣8分,缺一项扣2分,记录不符合要求每项扣1分;
考核时找不到记录本或未在住院科室,扣25分。

2)、会诊记录本:(5分) 要求:会诊记录登记完整,会诊医师处未填写,扣申请科室的分值。

处罚:缺一项扣1分,一月内无会诊病例不得分。考核时找不到记录本或未在住院科室,扣5分。

3)、交接班记录本:(15分) 要求:每天对交接班一般项目填写完整,对于新入院、手术、分娩、危急重病人做到班班有交接,内容必须包括主诉,生命体征及体格检查,处理及观察和注意事项等。交接班记录做到医护相符。

处罚:整天无交接记录扣5分,整次未交接扣3分,扣缺一个病人未交接完整扣2分,交接不完整,一般项目漏填每处扣0.5分。考核时找不到记录本或未在住院科室,扣15分。

4)、疑难病例讨论记录(5分) 要求:病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员,记录本有讨论记录。(要有分人意见、总结结论),记录要求:对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论(无疑难病例,轻重找重病历,每月必须有一例进行讨论)。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括:讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。

记录应有主治医师以上人员审核签名。

处罚:
记录一处不符合要求扣0.5分,一月内无讨论病例扣5分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣5分。

5)、死亡病例讨论记录(5分) 要求:病区设“死亡病历讨论记录本”。

死亡病例均有讨论记录。死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。内容包括:注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。

处罚:记录一处不符合要求扣0.5分,有死亡病例未讨论一例病例扣5分,超过一周扣3分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣5分。

6)、危急值管理:(10分) 要求:科内设“危急值登记本”。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。并正确执行。同时,要对危急值进行处理、分析及效果评价,并在病程中记录。

处罚:漏登1人次扣4分,登记不规范、漏项、错项每处扣2分,未在病程中记录扣5分,记录不到位每处扣2分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣10分。

7)、病案质量管理(20分) 要求:科室设有病历检查记录本,按病历质量评价标准,每月对运行病历和终末病历进行质控检查,各不少于20份;

处罚:无运行病历和终末病历检查记录本,不得分,缺一份扣1分;
考核时找不到记录本或未在住院科室,此项不得分。

8)、医疗纠纷及投诉管理(15分) 要求:应单独设立“医疗差错事故登记本”,记录完整,准确。及时报告,及时处置医疗不良事件。积极全程配合处理发生的医疗纠纷。

处罚:无医疗差错事故记录本不得分,记录不完整扣4分,未及时报告扣4分,未及时处理扣4分,不配合处理扣6分,未全程参加,缺一次扣3分。考核时找不到记录本或未在住院科室,此项不得分。

二是以病历质量为抓手,不断提高医疗质量,对运行病历和终末病历进行不定期检查,按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分。实行量化考核。逐步消灭丙级病历,减少乙级病历,达到提高甲级病历率的目的。(未按时完成的病历重点查,完成了的病历重点查病历的逻辑性,主要治理乱检查乱治疗问题,表现在病程记录的书写上,未防止病程记录粘贴复制,应付完成病历书写,对病程记录书写情况重点检查,病程记录要做到一问一答,重点检查,重点治疗要有医嘱,病程中要记录为什么要检查,治疗,结果要有记录、分析。凡是复制粘贴,不符合逻辑的病程记录,视为未书写病程【符合逻辑的病程基本要求:医嘱上的内容诊疗在病程中有记录分析。必须做检查、治疗要与医嘱一致,医嘱与收费一致,并在病程记录中进行记录并分析】)满分100分,占绩效考核分值的40%。

1)、抽查发现丙级病历,给予重处,一份丙级病历扣5分,同时,书写者本人脱产科室到医务科上班一周,如一个科室出现2份以上丙级病历,2人同时到医务科上班,科室排不开班次的,主任、副主任亲自上一线班,参加排班,主要是因为未履行管理职能不到位。

2)抽查发现乙级病历, 扣3分, 3)随机抽取归档病历和日常随时检查运行病历,按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分,甲级病历率为达到90%,每下降1%扣2分。

注:病历的完成及时性,是以书写打印的为准,只完成电子病历而未打印的视为未及时完成;
病历是指运行病历和归档病历;
检查方式是不定期、定时,随机抽取科室。

三是加强核心制度落实,对于违反核心医疗质量或执行制度不到位进行考核。主要以重点问题专项整治为抓手,重点整治我院的重点问题 1)依法执业的问题:主要表现在签字与冠签方面。一是该患者或是患者家属需要签字的地方,无患者签字,或签字不符合逻辑的(主要表现为张冠李戴、无委托签字、按指印无注明)每处扣2分,医务人员代签的发现一次扣5分;
二是病历书写者该签字而未签字的一处扣2分,签字不易辨认的一处扣1分;
三是无执业资质,需要有执业资质及时冠签而未冠签的,每处扣3分,有执业资质,需要上级医师签字而未签字的每处扣1.5分。未签时间或时间签写不完整,每处扣1分。

2、三级医师查房制度:三级医师查房包括主治医师查房记录、医师日常查房记录、副主任或主任医师查房记录。

主治医师查房要求:主治医师首次查房在患者入院48小时内。常规查房:对病危者要随时查看,记录至少每天一次;
对病重者每日会隔日1次;
对一般患者可每周2次。内容包括:a补充的病史和体征;
b诊断依据与鉴别诊断的分析;
c诊疗计划与更改诊疗计划的具体意见。

副主任医师查房要求:每周至少1次,主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题,决定重大手术的方案,组织术前讨论等。

主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录的内容,主任医师查房记录与主治医师首次查房记录内容不能雷同。

处罚:缺首次上级医师查房,一次扣4分;
上级医师查房频次到不到者,一次扣2分;
查房记录内容雷同的视为缺一次查房,查房内容缺项,一项扣2分,诊断依据不充分或无依据扣2分,鉴别诊断的分析不到位扣2分。

3、会诊制度:
要求:1)病情涉及他科的或转科患者必须邀请会诊,科间紧急会诊10分钟内到位,院内组织的大会诊10分钟内到位。2)会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全,有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的,申请会诊科主治以上职称医师签名。3)会诊记录有会诊意见,会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。4)会诊医师的资质。5)病程中记录要有会诊意见及会诊的执行情况。

处罚:需要会诊而未患者的一例扣6分;
会诊人员不能及时到位的,一次扣2分;
会诊申请单书写不规范的,每处扣1分;
会诊意见不及时一次扣2分;
会诊医师的资质不够的一次扣2分;
会诊意见未在病程中记录的一次扣2分;
会诊执行情况不到位的一次扣2分。

4、危重病人管理:
要求:70岁以上高龄患者、1岁以下患儿入院,必须行告病重。病情严重者需告病危;
告病重、病危概念必须清楚,告知内容需在病程中记录,并有家属签字。对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。签字及时间完整。通知书及时送到患者手中。

处罚:该告病危/病重而未告知的,一次扣5分,在纠纷投诉中有因未告知的原因,一次扣10分;
通知书上告病重、病危概念不清楚得,一次扣2分;
通知书项目不全的,缺一项扣1分,涉及需要医患签字的按签字方案再扣分;
告知内容未在病程中记录的一次扣3分,病程未按告病危/病重要求次数书写者,按病程书写要求扣分;
通知书未及时送到患者手中的,一次扣5分。

5、围手术期管理制度:
要求:a术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。术前进行评估,病情严重或涉及他科的病情(除本身的外科疾病,涉及心脑肺肝肾等重要脏器的病变)要及时组织会诊,确保医疗安全;
b病情较重、中等难度以上或新开展的手术(二级以上手术)应有术前讨论记录,一般手术需要有术前小结,内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名;
c有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者(委托人)签名、具有医师执业证医师签名,有主治或主治以上医师签名;
d.手术记录:术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写,但必需有术者签名。写明手术标本的去向;
e术后及时书写术后首次病程记录;
f术后连续3天每天至少记录1次,3天内要有手术医师查房记录;
g择期手术,术前头一天要麻醉评估,术后进行访视,麻醉记录项目齐全,有麻醉医师签名;
h择期手术,术前要准备充分,确保上午9时准时开台,急诊手术随叫随到,自通知时间起,不超过10分钟,较大手术必须要有上级医师到场,上级医师到场时间不超过15分;
j重大、致残、新开展的手术实行报备审批制度。K手术开始前,必须完成术前病历资料。

处罚:a术前无反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录,按缺首次上级医师查房,一次扣4分,病程记录内容缺术者、麻醉师看病人的内容,一次扣2分;
b病情严重或涉及他科的病情未及时组织会诊的,一例扣6分;
c缺术前小结或术前讨论的一次扣6分,用错文书的一次扣6分,内容不完整的一次扣1分;
d缺手术同意书的扣10分,告知内容不完整的一条扣2分,患者签字内容不完整、不全面一次扣3分,其他项目缺一项扣1分,涉及医患签字的,按签字要求再扣分;
e缺手术记录的一次扣6分,超过24小时书写的一次扣4分,书写内容不完整,一处扣2分,不是由术者或第一助手书写的,发现一次扣3分,第一助手书写的,检查时发现术者未签字的,再扣2分;
f缺术后首次病程记录的,一次扣4分,检查时发现术后未及时完成的,一次扣2分;
g术后无术者查房的,缺一次扣4分;
h术前麻醉评估不及时到位,术后未进行访视,发现一次各扣4分,麻醉记录项目填写不齐全,缺一项扣2分,麻醉医师签名的扣分按依法执业扣分标准执行(书写者该签字而未签字的一处扣2分,签字不易辨认的一处扣1分;
无执业资质,需要有执业资质及时冠签而未冠签的,每处扣3分)h择期手术,超过上午9时开台,划分手术室和手术科室责任,9时以前麻醉没做好,是手术室的责任,麻醉做好了未开始手术是手术科室的责任,每迟到10分钟扣一分。急诊手术主要是考核手术室,自通知时间起,不超过10分钟,较大手术上级医师到场时间不超过15分,每超过1分钟扣0.5分;
j重大、致残、新开展的手术,一例未报备审批扣5分(以到医务科盖章为准,事后补办视为未审批)。K手术开始后,未完成术前病历资料的,视为丙级病历,按丙级病历进行处罚。

6、知情同意告知制度 要求:a特殊检查治疗病例及各种有创操作应有患者(含代理人)签署意见并签名的知情同意书;
b特殊检查治疗病例及各种有创操作知情同意记录按“规范”书写,操作并在病程中记录:c选择或放弃抢救措施(包括要求出院、转院且存在一定的危险性)应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书;
d由其他人签署知情同意书的,应有患者签署的授权委托书,委托书应填写完整。

处罚:a特殊检查、治疗及各种有创操作无同意书的扣8分,同意书内容不完整,一处扣1分,签署意见存在漏洞扣4分,无授权委托签名的扣8分;
b特殊检查、治疗及各种有创操作记录未在病程中记录的,一次扣5分;
c选择或放弃抢救措施无患者近亲属签署意见并签名的医疗文书,一次扣8分;
d委托书签署不规范或缺陷的,一处扣2分。

7、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值制度、交接班制度按月考核进行扣分。

这份质控方案涉及到医务管理的方方面面,也是日常医疗工作中的具体要求,在日常工作中,只要按照要求落实到位,我们医院的医疗质量将会得到很大的提升。再加上有良好的的服务,精湛的医疗技术,医疗安全将会得到很好地保障。

规则大家商定,不妥之处,可以商榷,但必须执行。能否到位,就要看医院的绩效工资考核办法能不能执行力了。规则提前订好,丑话说在前面,就不存在得罪人。在以后的工作中有得罪之处,不是我,是规则、是制度,还请大家见谅!

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