小学均衡验收学校用表
检查学校工作用表(XX省，被抽取学校用) 县（市、区）：
XX市XX县 学校名称：
XXX小学 （盖章） 学校类别：（小学、九年一贯制、初中、完中、十二年一贯制） 小学在校学生数 46 人，班级数 6 个，专任教师数 13 人；
九年一贯制在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
初中在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
完中初中部在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
十二年一贯制义务段在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人。
内容 省级评估标准 现场核查 结论 生均用地面积 小学：生均≧15㎡ 初中：生均≧20㎡ 总：12248 m2 生均:266.3 m2 生均校舍建筑面积 小学：生均≧4㎡ 初中：生均≧5㎡ 总：2879 m2 生均：26.6m2 运动场地 小学：有150米及以上环形跑道或生均≧3㎡ 初中：有200米及以上环形跑道或生均≧4㎡ 200米跑道或生均29.9m2 生均图书 小学：生均≧12册 初中：生均≧18册 总：2205 册 生均 48 册 教学仪器 小学数学、科学配备 种，数量达标 初中理、化、生配备 种，数量达标 配备 232 种，数量达标 音体美器材 配备 种，数量达标 配备101种， 数量达标 计算机网络教室 小学有1个计算机网络教室 初中九个平行班及以上配2个 1 个 校校通班班通 实现校校通、班班通 是√ / 否 专用教室 图书室和阅览室各1个 音乐教室满足教学需要 美术教室满足教学需要 小学科学实验室1个 初中理化生实验室各有1-3个 图书室和阅览室：
1 个 音乐教室：
1 个 美术教室：
1 个 小学科学实验室：
1 个 初中理化生实验室：
个 生师比 小学≤19：1；
初中≤13.5：1 3.5 ：1 教师学历 小学专任教师高于规定学历教师≧70% 初中专任教师高于规定学历教师≧60% 小学大专及以上学历人数：
13人，占 100％ 初中本科及以上学历人数：
人， 占 ％ 优师分布 学校有中级职称及以上专任教师，有县级及以上优师（特级教师、县级及以上学科带头人、教学能手、骨干教师）。
中级职称：
1 人 优师：
1 人 班额规模 小学最多不超过50人 初中最多不超过55人 小学50人以上班额 个 初中55人以上班额 0 个 厕所蹲位 小学：女生1个/15人，男生1个/40人 初中：学生总数男女平均25人1个 蹲位：
12 个 内 容 省级评估标准 现场核查数 结论 “两个为主”情况 执行情况良好 留守儿童情况 无留守儿童 残疾儿童受教育情况 无残疾儿童 公用经费管理使用情况 管理良好，合理使用 绩效工资制度情况 从出勤、职业道德、德育教育、教学工作、教研成果等方面制定严格的绩效考核制度，提高教师工作积极性。
开齐开足课程情况 按照国家课程标准开齐、开足课程。
教师校长交流情况 交流教师3名，校长1名 教师培训经费及参加培训情况 教师按要求参加培训培训，经费足额。
学生体质健康率情况 每学年测试一次，合格率在95% 学生择校情况 无 学生课业负担情况 无 学校安全工作 消除安全隐患，达到了人防、物防、技防要求，确保师生安全。
重点班情况 无重点班 （双面打印） 备注：各项结论与评价，对于有标准的检查内容可以作合格性结论评价，其他内容作定性评价。
检查人员签字：
、 检查学校工作用表(XX省，被抽取学校用) 县（市、区）：
XX市XX县 学校名称：
XXX小学 （盖章） 学校类别：（小学、九年一贯制、初中、完中、十二年一贯制） 小学在校学生数 63 人，班级数 6 个，专任教师数 12 人；
九年一贯制在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
初中在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
完中初中部在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
十二年一贯制义务段在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人。
内容 省级评估标准 现场核查 结论 生均用地面积 小学：生均≧15㎡ 初中：生均≧20㎡ 总：12248 m2 生均:194.4 m2 生均校舍建筑面积 小学：生均≧4㎡ 初中：生均≧5㎡ 总：2879 m2 生均：45.7m2 运动场地 小学：有150米及以上环形跑道或生均≧3㎡ 初中：有200米及以上环形跑道或生均≧4㎡ 200米跑道或生均16.1m2 生均图书 小学：生均≧12册 初中：生均≧18册 总：2205 册 生均 35 册 教学仪器 小学数学、科学配备 种，数量达标 初中理、化、生配备 种，数量达标 配备 232 种，数量达标 音体美器材 配备 种，数量达标 配备101种， 数量达标 计算机网络教室 小学有1个计算机网络教室 初中九个平行班及以上配2个 1 个 校校通班班通 实现校校通、班班通 是√ / 否 专用教室 图书室和阅览室各1个 音乐教室满足教学需要 美术教室满足教学需要 小学科学实验室1个 初中理化生实验室各有1-3个 图书室和阅览室：
1 个 音乐教室：
1 个 美术教室：
1 个 小学科学实验室：
1 个 初中理化生实验室：
个 生师比 小学≤19：1；
初中≤13.5：1 5.3 ：1 教师学历 小学专任教师高于规定学历教师≧70% 初中专任教师高于规定学历教师≧60% 小学大专及以上学历人数：
12人，占 100％ 初中本科及以上学历人数：
人， 占 ％ 优师分布 学校有中级职称及以上专任教师，有县级及以上优师（特级教师、县级及以上学科带头人、教学能手、骨干教师）。
中级职称：
1 人 优师：
1 人 班额规模 小学最多不超过50人 初中最多不超过55人 小学50人以上班额 个 初中55人以上班额 0 个 厕所蹲位 小学：女生1个/15人，男生1个/40人 初中：学生总数男女平均25人1个 蹲位：
12 个 内 容 省级评估标准 现场核查数 结论 “两个为主”情况 执行情况良好 留守儿童情况 无留守儿童 残疾儿童受教育情况 无残疾儿童 公用经费管理使用情况 管理良好，合理使用 绩效工资制度情况 从出勤、职业道德、德育教育、教学工作、教研成果等方面制定严格的绩效考核制度，提高教师工作积极性。
开齐开足课程情况 按照国家课程标准开齐、开足课程。
教师校长交流情况 交流教师3名，校长1名 教师培训经费及参加培训情况 教师按要求参加培训培训，经费足额。
学生体质健康率情况 每学年测试一次，合格率在95% 学生择校情况 无 学生课业负担情况 无 学校安全工作 消除安全隐患，达到了人防、物防、技防要求，确保师生安全。
重点班情况 无重点班 （双面打印） 备注：各项结论与评价，对于有标准的检查内容可以作合格性结论评价，其他内容作定性评价。
检查人员签字：
、 检查学校工作用表(XX省，被抽取学校用) 县（市、区）：
XX市XX县 学校名称：
XXX小学 （盖章） 学校类别：（小学、九年一贯制、初中、完中、十二年一贯制） 小学在校学生数 65 人，班级数 6 个，专任教师数 12 人；
九年一贯制在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
初中在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
完中初中部在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
十二年一贯制义务段在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人。
内容 省级评估标准 现场核查 结论 生均用地面积 小学：生均≧15㎡ 初中：生均≧20㎡ 总：12248 m2 生均:188.4 m2 生均校舍建筑面积 小学：生均≧4㎡ 初中：生均≧5㎡ 总：2879 m2 生均：44.3m2 运动场地 小学：有150米及以上环形跑道或生均≧3㎡ 初中：有200米及以上环形跑道或生均≧4㎡ 200米跑道或生均15.6m2 生均图书 小学：生均≧12册 初中：生均≧18册 总：2205 册 生均 34 册 教学仪器 小学数学、科学配备 种，数量达标 初中理、化、生配备 种，数量达标 配备 232 种，数量达标 音体美器材 配备 种，数量达标 配备101种， 数量达标 计算机网络教室 小学有1个计算机网络教室 初中九个平行班及以上配2个 1 个 校校通班班通 实现校校通、班班通 是√ / 否 专用教室 图书室和阅览室各1个 音乐教室满足教学需要 美术教室满足教学需要 小学科学实验室1个 初中理化生实验室各有1-3个 图书室和阅览室：
1 个 音乐教室：
1 个 美术教室：
1 个 小学科学实验室：
1 个 初中理化生实验室：
个 生师比 小学≤19：1；
初中≤13.5：1 5.4 ：1 教师学历 小学专任教师高于规定学历教师≧70% 初中专任教师高于规定学历教师≧60% 小学大专及以上学历人数：
12人，占 100％ 初中本科及以上学历人数：
人， 占 ％ 优师分布 学校有中级职称及以上专任教师，有县级及以上优师（特级教师、县级及以上学科带头人、教学能手、骨干教师）。
中级职称：
1 人 优师：
1 人 班额规模 小学最多不超过50人 初中最多不超过55人 小学50人以上班额 个 初中55人以上班额 0 个 厕所蹲位 小学：女生1个/15人，男生1个/40人 初中：学生总数男女平均25人1个 蹲位：
12 个 内 容 省级评估标准 现场核查数 结论 “两个为主”情况 执行情况良好 留守儿童情况 无留守儿童 残疾儿童受教育情况 无残疾儿童 公用经费管理使用情况 管理良好，合理使用 绩效工资制度情况 从出勤、职业道德、德育教育、教学工作、教研成果等方面制定严格的绩效考核制度，提高教师工作积极性。
开齐开足课程情况 按照国家课程标准开齐、开足课程。
教师校长交流情况 交流教师3名，校长1名 教师培训经费及参加培训情况 教师按要求参加培训培训，经费足额。
学生体质健康率情况 每学年测试一次，合格率在95% 学生择校情况 无 学生课业负担情况 无 学校安全工作 消除安全隐患，达到了人防、物防、技防要求，确保师生安全。
重点班情况 无重点班 （双面打印） 备注：各项结论与评价，对于有标准的检查内容可以作合格性结论评价，其他内容作定性评价。
检查人员签字：
、 检查学校工作用表(XX省，被抽取学校用) 县（市、区）：
XX市XX县 学校名称：
XXX小学 （盖章） 学校类别：（小学、九年一贯制、初中、完中、十二年一贯制） 小学在校学生数 45 人，班级数 6 个，专任教师数 12 人；
九年一贯制在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
初中在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
完中初中部在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人；
十二年一贯制义务段在校学生数 人，班级数 个，专任教师数 人。
内容 省级评估标准 现场核查 结论 生均用地面积 小学：生均≧15㎡ 初中：生均≧20㎡ 总：12248 m2 生均:272.2m2 生均校舍建筑面积 小学：生均≧4㎡ 初中：生均≧5㎡ 总：2879 m2 生均：64m2 运动场地 小学：有150米及以上环形跑道或生均≧3㎡ 初中：有200米及以上环形跑道或生均≧4㎡ 200米跑道或生均22.6m2 生均图书 小学：生均≧12册 初中：生均≧18册 总：2205 册 生均 49 册 教学仪器 小学数学、科学配备 种，数量达标 初中理、化、生配备 种，数量达标 配备 232 种，数量达标 音体美器材 配备 种，数量达标 配备101种， 数量达标 计算机网络教室 小学有1个计算机网络教室 初中九个平行班及以上配2个 1 个 校校通班班通 实现校校通、班班通 是√ / 否 专用教室 图书室和阅览室各1个 音乐教室满足教学需要 美术教室满足教学需要 小学科学实验室1个 初中理化生实验室各有1-3个 图书室和阅览室：
1 个 音乐教室：
1 个 美术教室：
1 个 小学科学实验室：
1 个 初中理化生实验室：
个 生师比 小学≤19：1；
初中≤13.5：1 3.8 ：1 教师学历 小学专任教师高于规定学历教师≧70% 初中专任教师高于规定学历教师≧60% 小学大专及以上学历人数：
12人，占 100％ 初中本科及以上学历人数：
人， 占 ％ 优师分布 学校有中级职称及以上专任教师，有县级及以上优师（特级教师、县级及以上学科带头人、教学能手、骨干教师）。
中级职称：
1 人 优师：
1 人 班额规模 小学最多不超过50人 初中最多不超过55人 小学50人以上班额 个 初中55人以上班额 0 个 厕所蹲位 小学：女生1个/15人，男生1个/40人 初中：学生总数男女平均25人1个 蹲位：
12 个 内 容 省级评估标准 现场核查数 结论 “两个为主”情况 执行情况良好 留守儿童情况 无留守儿童 残疾儿童受教育情况 无残疾儿童 公用经费管理使用情况 管理良好，合理使用 绩效工资制度情况 从出勤、职业道德、德育教育、教学工作、教研成果等方面制定严格的绩效考核制度，提高教师工作积极性。
开齐开足课程情况 按照国家课程标准开齐、开足课程。
教师校长交流情况 交流教师3名，校长1名 教师培训经费及参加培训情况 教师按要求参加培训培训，经费足额。
学生体质健康率情况 每学年测试一次，合格率在95% 学生择校情况 无 学生课业负担情况 无 学校安全工作 消除安全隐患，达到了人防、物防、技防要求，确保师生安全。
重点班情况 无重点班 （双面打印） 备注：各项结论与评价，对于有标准的检查内容可以作合格性结论评价，其他内容作定性评价。
检查人员签字：
、
