全胸腔镜手术切除原发性纵隔肿瘤

总结全胸腔镜手术的治疗体会。方法：回顾2013年2月—2015年2月原发性纵隔肿瘤患者资料，119例入组患者中接受全胸腔镜纵隔肿瘤切除术65例（胸腔镜组），接受开胸手术54例（开胸组）。比较两组患者手术情况、恢复情况、并发症发生情况、随访结果及复发情况，分析全胸腔镜下原发性纵隔肿瘤切除术的优缺点。结果：全胸腔镜组患者手术均顺利完成，无中转开胸手术者。胸腔镜组手术时间、术中出血量、切口长度，术后VAS评分、引流量、引流管拔除时间、住院时间、镇痛药物用量均低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸腔镜组术后并发症发生率为7.69%，低于开胸组的27.78%；胸腔镜组术后疼痛持续时间为（2.81±0.73）月，低于开胸组的（5.86±1.24）月；术后1年胸腔镜组切口美观满意率为86.15%（56/65），高于开胸组的48.15%（26/54），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者平均随访时间为（2.26±0.38）年，随访期间均未见原发性纵隔肿瘤复发。结论：全胸腔镜手术切除原发性纵隔肿瘤疗效及安全性均值得肯定，且较传统开胸手术有着创伤小、恢复快、切口美观度佳等多种优势，但该术式对设备、操作要求较高，仍具有优化空间。

[关键词] 胸腔镜；原发性纵隔肿瘤；微创手术；开胸手术

中图分类号：R655.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-019-03

DOI：10.11876/mimt201704008

原发性纵隔肿瘤包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿等多种类型，是一种常见的胸外科疾病，多数患者有着较好的预后，但也有部分恶性胸腺瘤、淋巴肉瘤患者预后不佳[1]。对于原发性纵隔肿瘤的治疗，传统开胸手术存在创伤大、术后恢复慢、患者耐受度不佳等弊端[2]。近年来，电视胸腔镜技术飞速发展，其创伤小、恢复快、疼痛轻的优势，为各类胸腔疾病的诊治提供了良好的微创手段[3]。

本研究就全胸腔镜手术与传统开胸手术治疗原发性纵隔肿瘤的效果与安全性进行了比较，旨在分析全胸腔镜手术的优缺点，总结治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2013年2月—2015年2月原发性纵隔肿瘤患者资料，患者均符合原发性纵隔肿瘤诊断标准[4]，于我院接受手术治疗且随访时间≥2年，排除淋巴源性纵隔肿瘤、术前已发生远处转移及合并其他恶性肿瘤者。119例中接受全胸腔镜纵隔肿瘤切除术65例（胸腔镜组）；接受开胸手术54例（开胸组）。胸腔镜组肿瘤直径（4.84±1.09）cm，开胸组肿瘤直径（4.91±1.13）cm；胸腔镜组前、中、后纵隔分别为32、21、12例，开胸组前、中、后纵隔分别为27、16、11例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

开胸组：行双腔气管插管全麻，根据肿瘤部位选择入路方式，按传统手术方式，使用电刀、吸引器等器械钝性、锐性分离肿瘤并完整摘除[5]，电凝或结扎肿瘤蒂部滋养血管，纵隔胸膜破损者留置胸腔引流管，逐层缝合切口，结束手术。胸腔镜组：麻醉方式同开胸组，患者取健侧卧位或侧卧位，于腋中线第六肋间或第七肋间作一个1.5 cm观察孔，置入胸腔镜，而后于腋前线第四肋间或第五肋间作一3～4 cm操作孔，置入腔镜器械，实施肿瘤分离、血管切断、肿瘤摘除，若术中操作困难可于腋后线第六肋间作一2 cm副操作孔[6]，术毕留置胸腔引流管，逐层缝合切口，结束手术。两组患者手术切除标本均行快速冰冻病理学检查，若病理检查为恶性肿瘤，及时实施术后辅助放化疗[7]。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、切口长度及术后疼痛视觉模拟评分（VAS）；恢复情况包括引流量、引流管拔除时间、住院时间、镇痛药物用量及住院费用；随访术后疼痛持续时间及切口满意度，于术后1年发放切口满意度调查问卷[8]，包括满意、比较满意、不满意三个选项，由患者主观选择，满意率=（满意+比较满意）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

SPSS20.0进行统计，性别、肿瘤部位、并发症发生率、切口满意度等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、BMI、手术情况、恢复情况等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

全胸腔镜组患者手术均顺利完成，无中转开胸手术者。胸腔镜组手术时间、术中出血量、切口长度、术后VAS评分均低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 恢复情况

全胸腔镜组引流量、引流管拔除时间、住院时间、镇痛药物用量均低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 并发症与随访结果

胸腔镜组术后并发症发生率为7.69%（5/65），低于开胸组的27.78%（15/54），差异有统计学意义（P<0.05）。

胸腔镜组术后疼痛持续时间为（2.81±0.73）月，低于开胸组的（5.86±1.24）月，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年胸腔镜组切口美观满意率为86.15%（56/65），高于开胸组的48.15%（26/54），差异有统计学意义（P<0.05）。

两组患者平均随访时间为（2.26±0.38）年，随访期间均未见原发性纵隔肿瘤复发。

3 讨论

心脏、大血管等重要脏器均密集于纵隔处，故纵隔具有结构复杂、纵隔肿瘤来源多样的特点，除淋巴肉瘤外，其余类型原发性纵隔肿瘤均应及时实施手术治疗[9]。然而，傳统开胸手术多以胸骨正中劈开或肋间开胸入路，创伤较大，原发性纵隔肿瘤直径往往较小，开胸手术“大创伤、小手术”的缺陷饱受诟病[10]。

电视胸腔镜是21世纪胸外科最大进展之一，经数十年发展，胸腔镜技术日臻成熟，在复杂胸腔手术中也得到了广泛应用 [11]。本研究表明，全胸腔镜手术不仅能够彻底切除肿瘤、避免病灶复发，患者恢复速度也更快、并发症发生率更低，同时，得益于胸腔镜手术切口较小的优势，患者切口美观度可得到有效保证，符合微创治疗理念，易被广大医生和患者接受。

笔者认为对于直径≤5 cm的实体肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤而言，全胸腔镜手术均可做到完整切除，若实体肿瘤直径在7 cm以下，术中无须实施肋骨撑开也可完全取出病灶[12]；

胸腺囊肿、淋巴管囊肿、皮样囊肿的全胸腔镜手术不受囊肿体积限制，囊肿较小时，全胸腔镜切除无困难，若囊肿较大，可先行囊液抽吸，待囊肿体积缩小后实施彻底切除[13-14]，

若囊肿体积较大导致囊壁无法完全切除，实施电凝烧灼以破坏囊壁能够使其丧失分泌功能，避免术后复发[15]。

在本次研究中，胸腔镜组患者均首选单操作孔胸腔镜手术，尽量避免腋后线主操作孔切口，可大大降低胸后壁损伤所致大量出血、止血困难及术后疼痛风险，保证患者生活质量，但单操作孔技术存在多器械互相干扰问题，因此，若术中视野和切除范围受到限制，应果断增加腋后线副操作孔，保证切除效果、避免误操作所致术后功能恢复不良[16]。

然而，全胸腔镜手术切除原发性纵隔肿瘤也存在手术要求技术较高、学习曲线长、全套器械价格昂贵等弊端，基层推广受限[17]。对于传统开胸手术处理困难的突入椎管的神经源性肿瘤，全胸腔镜手术亦无较好的解决方案[18]，但胸腔镜术野清晰、操作精细的特点可能能够降低周围组织和器官损伤发生风险，因此，关于全胸腔镜手术切除复杂原发性纵隔肿瘤的技术仍有待进一步优化。

综上所述，全胸腔镜手术切除原发性纵隔肿瘤具有疗效确切、安全可靠、美观度佳的特点，在减小手术创伤、促进术后恢复方面较传统开胸手术有着明显优势，但也存在技术、设备要求高等弊端，基层推广受限。若能解决这一问题，全胸腔镜手术有望逐渐替代开胸手术，成为各级卫生机构原发性纵隔肿瘤治疗的首选术式。

参 考 文 献

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第一作者：耿昕，本科，主治醫师，研究方向：心胸外科临床，Email：13333076828@163.com。