职工医疗保险监督管理经验

摘 要：医疗保险监督管理是维护医保基金安全、平稳运行最重要的一个环节。本文以湘潭市职工医疗保险监督管理为例，分析医保监督管理工作方法，探讨监督管理经验，目的在于根据已有的管理方法和经验促进医保事业的健康发展。

关键词：医疗保险 监督管理 日常稽查 病历评审 医保医师

根据2001年全国基本医疗保险统计，占参保人数25%的退休人员花费了约60%的费用支出，人均支出是在职职工的4.3倍，也就是说，退休人员比重每增加1%，医疗费用就要增加3%1，从以上数据可以看出全国医疗保险面临巨大的挑战。作为一个老工业城市--湘潭市，新参保企业人数数量有限，但退休人员比重超过4成，导致了医疗保险费用支出逐年增加。湘潭市医疗生育保险管理服务局为保障医疗基金的安全合理使用，采取对医疗机构现场稽查、定期组织医疗专家进行病历评审及结合医保医师管理制度达到精准监管责任到人等方式，我市职工医疗保险近几年来增速明显放缓，期间也积累了一些经验。

一、湘潭市職工医疗保险监督管理工作办法

1.协议管理。每年年初湘潭市医疗生育保险管理服务局与全市200余家定点医疗机构签订《湘潭市城镇职工医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，签订协议后，监督管理科工作人员对定点医疗机构不定期突击检查，检查内容主要是查看医疗机构对服务协议是否落实到位。

2.网络监控。将定点医疗机构的信息系统和医保系统中心端对接，在医保系统里可以查看到每一位参保者发生的医疗费用，如果对部分诊疗和收费有疑问，我们将进一步核实是否有违规行为发生。

3.异地核查。现在，很多参保者到异地就医的情况越来越多，这部分医疗费用通过日常监督管理很难凑效，所以，在费用报销复核过程中，对有大额费用或有疑问的费用，我们会组织人员到异地进行实地稽查。

二、湘潭市职工医疗保险监管管理经验

1.加大日常稽查力度，对套取医保基金“零容忍”。套取医保基金常见手法有以下三种：一是通过编造假病历、虚开药品及诊疗项目增加医疗费用；二是虚假住院、空床住院套取医保基金；三是串换项目套取医保基金。套取医保基金的欺诈性使传统的公平合理、诚实守信的商业道德受到了挑战，因为虚假医疗的产生，严重损害了参保者的核心利益，所以，如何防范此类违规违法行为的发生，是医保监管工作的重中之重。

我市医保局监管科通过以下几种方式杜绝医疗机构虚假医疗套取医保基金。一是随机查房，查看患者是否在床，稽核人员通过对比医保系统中的在床人员和医疗机构现场提供的住院人员一一核对，看是否有虚假住院、甲卡已用现象。二是查阅住院参保患者的输液卡、输氧卡、中药处方和理疗原始记录等原始资料进行核对。三是询问患者本人或家属相关诊疗情况，和实际医嘱及收费做比对，如果两者相差较大的话，则判断可能存在违规行为。如果发现医疗机构存在违规行为，根据签订的服务协议或相关管理规定的相应条款进行进一步处理。

2.专家病历评审，让医疗专家对过度医疗说“不”。临床上，多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程，称为过度医疗3。过度医疗和虚假医疗套取医保基金不同，虚假医疗通过稽查比较容易分辨，而过度医疗就难以分辨和界定，部分医疗机构为了更好的“创收”放宽入院指证、自设套餐检查、滥用耗材和药物、过度使用理疗项目，当医疗保险经办机构工作人员去和医院“理论”时，医务人员总会找专业理由推脱，这一直是医保经办机构比较“头痛”的事情。

经过近年来的实践总结，湘潭市医疗生育保险管理服务局通过聘请湖南省、湘潭市知名医疗专家、教授、长期从事医疗保险业务的专家及财务、审计、物价、药监等100多人成立了医疗保险医疗费用评审专家库，并根据评审需要抽调开展。

专家病历评审流程含以下几个方面：一是制定专家病历评审细则。根据现有的医保政策管理规定、医疗及护理常规、病历书写规范、物价收费标准及医保经办机构和定点医疗机构签订的医疗服务协议等依据制定相应细则；二是公正科学筛选定点医疗机构病历，对定点医疗机构日常稽查中问题较多、医疗费用增长较快的医院，按照费用高低不同随机抽取；三是规范评审流程，评审专家按照专业不同评审相关病历，对违规行为进行界定。四是评审后处理，评审后下达违规行为告知书，告知书包括该医疗机构存在的问题、整改建议，根据违规情况，按服务协议采取拒付违规费用等处理。

湘潭市医保局从2014年开展专家病历评审以来，拒付违规医保费用达500余万元，大大规范了定点医疗机构的诊疗行为，有效缓解了本市医保费用的过快增长。

3.医保医师管理，从医保难题的“源头”抓起。为了提高医疗服务质量、规范医疗服务行为，促进医务人员在服务参保者时合理检查、合理用药，湘潭市人力资源社会保障局和卫生局于2014年4月联合下发《湘潭市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，正式将医疗保险的监管工作从定点医疗机构延伸到了医保医师个人，截止2015年底，已有3000多名执业医师进行了医保医师登记注册。

本办法包含了医保医师资格注册资格、从业范围、注册管理、考核监督，明确了医保医师采用计分管理，基础分数为10分，根据违规行为的严重程度分别扣除医保医师基础分1分、5分、10分，实行计分淘汰制，一个自然年度内，累计扣5分的，暂停医保医师资格半年；累计扣10分的，暂停医保医师资格一年；两次达到暂停医保医师资格的，将取消其医保医师资格，二年之内不得重新申请。

医保医师管理制度执行以来，已经扣除30余名违规医保医师部分基础分、暂停其中10名违规医保医师业务半年、取消1名医保医师资格，从提供医疗服务的“源头”规范了医疗服务行为，切实维护了参保人员医疗保险权益。

4.充分利用社会监督。专业监管与社会监管相结合，增加了对定点医疗机构及协议零售药店的威慑力。 2012年12月28日，人力资源和社会保障部出台了《人力资源社会保障部关于开展社会保险基金社会监督试点的意见》全面部署开展社会监管的主要任务和基本原则，明确了监督的主体、对象、内容，规范了监督途径、监督意见的收集和处理。根据这一要求，全国共有30个省份自行确定122个市县开展了试点。

2014年4月21日，湘潭市人力资源和社会保障局发布了《关于聘请医保医疗服务监督员的通知》，按照通知要求在我市参保者中选聘熟悉医疗保险政策、了解医保经办服务流程和热心医保服务工作的20人作为我市医保医疗服务监督员，监督员的职责是对本市医保业务进行监督，收集参保人员反馈的信息，广泛宣传医保政策，发动参保人共同监督医保业务。医保医疗服务监督员成立以来，我们共收到监督员反馈信息100余条，其中包括定点医疗机构违规收费、住院病人管理制度执行不到位和协议零售药店摆放及销售日化用品等违规行为。

通过打出日常稽核、专家评审、医保医生管理等医保监管组合拳，逐步建立起一个以保障人民群众健康为宗旨，以专家评审为核心，以医保医师管理为抓手的多层次立体式的医保监管体系。

参考文献：

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[2] 徐勇.医院套取医保基金的常见手法及审计思路[J].科技创新与应用，2014（28）.274.

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[4] 刘允海.Liu Yunhai社会保险基金社会监督试点综述[J].中国医疗保险，2015（9）.

作者简介：李代华（1985—），男，四川宣汉人，本科，研究方向：公共管理方向。