【幼儿园服药委托书】

万科第五园幼儿园 代管代喂药品委托单 兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药：
班级：
儿童姓名 年龄 疾病名称 联系电话 药品名称 剂量/ 次 用法打 “√” 请选择服药时间，打 “√” 口服 外用 早上不喂药避免服药间隔时间不满（4-6）小时影响幼儿身体 中 午 12:00—12:30 （饭后） 备注 （特殊时间） 上列药物：□需冷藏 □不需冷藏 戒吃食物：
以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进行喂药，如有任何药物反应，与贵园无关。

家长签名：
喂药人签名：
日期：
年 月 日 注：1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD（蚕豆病）、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。

万科第五园幼儿园 代管代喂药品委托单 兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药：
班级：
儿童姓名 年龄 疾病名称 联系电话 药品名称 剂量/ 次 用法打 “√” 请选择服药时间，打 “√” 口服 外用 早上不喂药避免服药间隔时间不满（4-6）小时影响幼儿身体 中 午 12:00—12:30 （饭后） 备注 （特殊时间） 上列药物：□需冷藏 □不需冷藏 戒吃食物：
以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进行喂药，如有任何药物反应，与贵园无关。

家长签名：
喂药人签名：
日期：
年 月 日 注：1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD（蚕豆病）、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。