姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 住院号 入院时间： 年 月 日 时 申请会诊时间： 年 月 日 时 入院诊断： 申请会诊科室： 患者简要病史及会诊理由： 申请会诊医师签字： 会诊时间： 年 月 日 时 会诊意见： 会诊医师签字：
