姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 住院号 入院时间: 年 月 日 时 申请会诊时间: 年 月 日 时 入院诊断: 申请会诊科室: 患者简要病史及会诊理由: 申请会诊医师签字: 会诊时间: 年 月 日 时 会诊意见: 会诊医师签字: